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难产(骨产道异常)

  在分娩过程中,骨盆是个不变的因素。狭窄骨盆影响胎位和胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转,也影响宫缩。在估计分娩难易时,骨盆是考虑的一个重要因素。在妊娠期间应查清骨盆有无异常,有无头盆不称,及早做出诊断,以决定适当的分娩方式。 

  1、病史  询问孕妇幼年有无佝偻病、脊随灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史。若为经产妇,应了解既往有无难产史及其发生原因,新生儿有无产伤等。 

  2、一般检查  测量身高,若孕妇身高在145cm以下,应警惕均小骨盆。注意观察孕妇的体型,步态有无跛足,有无脊柱及髋关节畸形,米氏菱形窝是否对称,有无尖腹及悬垂腹等。 

  3、腹部检查 

  (1)腹部形态:注意观察腹型,尺测耻上子宫长度及腹围,B型超声观察胎先露与骨盆的关系,还可测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长度,预测胎儿体重,判断能否顺利通过骨产道。 

  (2)胎位异常:骨盆入口狭窄往往因头盆不称,胎头不易入盆导致胎位异常,如臀先露、肩先露。中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转,导致持续性枕横位、枕后位等。 

  (3)估计头盆关系:正常情况下,部分初孕妇在预产期前2周,经产妇于临产后,胎头应入盆。若已临产,胎头仍未入盆,则应充分估计头盆关系。检查头盆是否相称的具体方法:孕妇排空膀胱,仰卧,两腿伸直。检查者将手放在耻骨联合上方,将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面,表示胎头可以入盆,头盆相称,称为跨耻征阴性;若胎头与耻骨联合在同一平面,表示可疑头盆不称,称为跨耻征可疑阳性;若胎头高于耻骨联合平面,表示头盆明显不称,称为跨耻征阳性(图1)。对出现跨耻征阳性的孕妇,应让其取两腿屈曲半卧位,再次检查胎头跨耻征,若转为阴性,提示为骨盆倾斜度异常,而不是头盆不称。

骨产道异常

骨产道异常

骨产道异常

(1)头盆相称

 (2)头盆可能不称     (3)头盆不称

  图1  检查头盆相称程度 

  4.骨盆测量 

  (1)骨盆外测量:骨盆外测量各径线<正常值2cm或以上为均小骨盆;骶耻外径<18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径<8cm,耻骨弓角度<90°,为漏斗型骨盆。骨盆两侧斜径(以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离)及同侧直径(从髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离),两者相差>1cm为偏斜骨盆。 

  (2)骨盆内测量:骨盆外侧量发现异常,应进行骨盆内测量。对角径<11.5cm,骶岬突出为骨盆入口平面狭窄,属扁平骨盆。中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在。应测量骶骨前面弯度(图2)、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度(即骶棘韧带宽度)(图3)。若坐骨棘间径<10cm,坐骨切迹宽度<2横指,为中骨盆平面狭窄。若坐骨结节间径<8cm,应测量出口后矢状径及检查骶尾关节活动度(图4),估计骨盆出口平面的狭窄程度。若坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm,为骨盆出口平面狭窄。

骨产道异常

  图2  检查骶骨前面弯度

骨产道异常

  图3  检查坐骨切迹宽度

骨产道异常

  图4  检查骶尾关节活动度


  临床表现 

  1、骨盆入口平面狭窄  我国妇女较常见。测量骶耻外径<18cm,骨盆入口前后径<10cm,对角径<11.5cm。常见以下两种:

  (1)单纯扁平骨盆(simple flat pelvis)(图7)。

骨产道异常
  图7  单纯扁平骨盆:骨盆入口呈横扁圆形,骶岬向前下突出,使骨盆入口前后径缩短而横径正常。

  (2)佝偻病性扁平骨盆:由于童年患佝偻病骨骼软化使骨盆变形,骶岬被压向前,骨盆入口前后径明显缩短。由于髂骨外展,使髂棘间径等于或大于髂嵴间径;由于坐骨结节外翻,使耻骨弓角度增大,骨盆出口横径变宽。(图8)。

骨产道异常

  图8  佝偻病性扁平骨盆:骨盆入口呈肾形,骶骨下段向后移,失去骶骨的正常弯度,变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。

  2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄 

  (1)漏斗骨盆(funnel shaped pelvis):骨盆入口各径线值正常。由于两侧骨盆壁向内倾斜,状似漏斗,故称漏斗骨盆(图9)。

骨产道异常

  图9  漏斗骨盆出口:中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄,使坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短,耻骨弓角度<90°。坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm,常见于男型骨盆。 

  (2)横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis):与类人猿型骨盆类似(图10)。测量骶耻外径值正常,但髂棘间径及髂嵴间径均缩短。

骨产道异常

  图10  横径狭窄骨盆:骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的横径均缩短,前后径稍长,坐骨切迹宽。

  3、骨盆三个平面狭窄  骨盆外形属女型骨盆,但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄,每个平面径线均小于正常值2cm或更多,称为均小骨盆(generally contracted pelvis)(图11),多见于身材矮小、体型匀称的妇女。

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  图11  均小骨盆:骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄,每个平面径线均小于正常值2cm或更多。 

  4、畸形骨盆  骨盆失去正常形态。仅介绍下列两种: 

  (1)骨软化症骨盆(osteomalacic pelvis):现已罕见。系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足,使成人期骨质矿化障碍,被类骨组织代替,骨质脱钙、疏松、软化。由于受躯干重力及两股骨向内上方挤压,使骶岬突向前,耻骨联合向前突出,骨盆入口平面呈凹三角形,粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短,严重者阴道不能容纳2指(图12)。

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  图12 骨软化症骨盆:。两股骨向内上方挤压,使骶岬突向前,耻骨联合向前突出,骨盆入口平面呈凹三角形,粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短,严重者阴道不能容纳2指

  (2)偏斜骨盆(obliquely contracted pelvis):系一侧髂翼与髋骨发育不良所致骶髂关节固定,以及下肢和髋关节疾病,引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆(图13)。

骨产道异常

  图13  偏斜骨盆:骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆。

  狭窄骨盆对母儿影响 

  1、对母体的影响  若为骨盆入口平面狭窄,影响胎先露部衔接,容易发生胎位异常,引起继发性子宫收缩乏力,导致产程延长或停滞。若中骨盆平面狭窄,影响胎头内旋转,容易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内,压迫软组织引起局部缺血、水肿、坏死、脱落,于产后形成生殖道瘘;胎膜早破及手术助产增加感染机会。严重梗阻性难产若不及时处理,可导致先兆子宫破裂,甚至子宫破裂,危及产妇生命。 

  2、对胎儿及新生儿的影响  头盆不相称容易发生胎膜早破、脐带脱垂,导致胎儿窘迫,甚至胎儿死亡;产程延长,胎头受压,缺血缺氧容易发生颅内出血;产道狭窄,手术助产机会增多,易发生新生儿产伤及感染。

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