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小儿哮喘(小儿支气管哮喘)

  治疗原则为急性发作时采用多种措施缓解支气管痉挛,改善肺通气功能,控制感染。

  急性发作的治疗  对哮喘急性发作的治疗,主要包括吸氧、支气管扩张药和皮质类固醇。所用药物种类和剂量取决于哮喘发作的严重性。上述治疗措施对免疫性和非免疫性哮喘都是有效的。

  平喘药物主要包括两大类,即拟交感胺类和共碱类。拟交感胺类药物根据其对细胞受体(α或β)作用不同而异。其作用主要是刺激苷酸环化酶,使细胞内三磷酸腺苷(ATP)转变为环磷酸腺苷(cAMP)增加,从而稳定细胞膜,抑制生物介质释放和减轻支气管粘膜的充血及水肿,达到舒张平滑肌的作用;茶碱类药物则抑制磷酸二脂酶,使cAMP不能很快分解为5'AMP,而维持细胞内cAMP的浓度,从而达到舒张支气管的作用。

  ⑴常用似交感胺类药物:兴奋α受体和β1受体药,应用后可出现面色苍白、头痛、呕吐、心悸、心律不齐和血压增高等副作用,已逐渐被β2受体剂替代。而后者对β2受体有高度选择性,治疗剂量能显著扩张支气管平滑肌,而对心脏等方面作用较少,但亦有时表现轻度恶心、呕吐、偶可因刺激骨骼肌β2受体引起肌肉震颤、心悸。长久使用,可产生耐药性。

  急性发作时应首选β2受体剂之气雾剂,因其奏效迅速,用量少,副作用亦少。目前常用剂型为定量型喷雾器(metered doses inhaler,MDI即手控式)与雾化器给药一样既可治疗哮喘急性发作也可用于维持治疗。使用前者时需手控和吸入同步,因4~5岁以下小儿不易掌握,常可影响疗效。目前为提高疗效,在定量气雾器与含口器中,接一储气罐,可通过重复呼吸,吸入大部分药物。最近国外又发明了粉型气雾剂和“碟式吸纳器(旋达碟)”,不但提高了吸入疗法的疗效,又避免了MDI中含有氟利昂的刺激和对空气的污染。对重症哮喘亦可用雾化吸入法(nebulizer),骨内和静脉注射。

  ⑵茶碱类药物:是最常用的支气管扩张剂。临床应用的氨茶碱,为茶碱乙二胺复盐(含茶碱80%~85%)。急性发作者,如口服无效,可由静脉注入,首次剂量为4~5mg/kg(负荷量),以5%~10%葡萄糖液稀释,在30分钟内缓慢注入。如已采用氨茶碱治疗。(在6小时内),应将剂量减半。以后可给予维持量。1~9岁小儿,可选择氨茶碱静点0.6~.9mg/kg·h,有条件时应测氨茶碱血浓度,治疗哮喘的有效血浓度为10~20μg/ml。一般用药为每次4~5mg/kg,每6~8小时给药一次。有条件的单位应监测氨茶碱血浓度的峰值与谷值,寻找最佳投药方案。病情稳定后,可每隔2~3月监测浓度一次。

  由于氨茶碱有效血浓度范围狭窄,且有个体差异,故治疗中应密切注意毒性反应,如遇恶心、呕吐、烦躁不安,甚至呕血、耳鸣、谵妄、惊厥等,应立即停药。有心力衰竭、肝功能不全、发热或同时服用红霉素类药物时,由于药物排泄变慢,剂量应减少。

  ⑶抗胆碱能药主要有:①异丙托品(ipratropium bromide)为阿托品的异丙基衍生物,对支报管平滑肌有较高的选择性,能阻断迷走神经胆碱纤维引起的支所取长补短收缩作用。主要作气雾吸入,每次20~80μg,每日3~6次。婴儿疗效优于学龄儿童,治疗剂量一般不引起分泌物粘稠,不干扰纤毛的清除力。有人推荐抗胆碱能药和β2剂联合应用,可提高平喘疗效较好。②东莨菪碱(scopolamine)具有舒张支气管平滑肌,抑制腺体分泌,改善通气功能和镇静作用。剂量为每次0.01~0.02mg/kg,可肌注或加入葡萄糖液中缓慢静点,同时亦有减慢心率和轻度降压作用,对伴有心动过速者可减少氨茶碱对心血管的不良反应。

  ⑷α受体阻滞剂:国内常用制剂为酚妥拉明(phentolamine)它可扩张小血管,缓解肺动脉痉挛,增加心脏收缩力和扩张痉挛的支气管,对疏通肺循环,调节通气/血流比例有效。常与β受体兴奋性,改善毛细血管通透性以及稳定溶酶体酶等作用,不但能使痉挛的支气管扩张,而且可消除气道炎症反应。过去皮质激素主要用于哮喘持续状态和慢性顽固性哮喘发作病人,但在重症发作时也可静洋氢化可的松、地塞米松等,一般病情好转后改用强的松等口服,并逐渐减量维持。长期口服皮质激素的弊端是会导致肾上腺皮质功能受损,一旦停药或减量有时可出现肾上腺皮质功能不全症状或再次诱发哮喘。为减少全身副作用和加强气道局部脱过敏、消炎等作用,Brown于1972年首先合成了丙酸倍氯松手控式定量气雾剂(beclomethasone dipropionate aerosol,BDA)并用于防治哮喘,取得良好疗效。一般在小儿哮喘好发季节前1~2周,或气候骤变时或罹患上呼吸道感染后立即每日吸入BDA2~4次,每次1~2揿(每揿含BDA50μg),每日吸入量不超过400μg,一般无副作用,仅有口咽部局部刺激感,故用后应漱口,偶而有发生霉菌感染的报告。但BDA不同于异丙肾上腺素或舒喘灵气雾剂,其作用发生于用药后3天,当哮喘急性发作时,只吸入BDA,不但无效,反可使症状加重,故应在急性发作时首先选用β受体剂,待症状稍缓解后,再吸入BDA,对共它轻、中度及慢性哮喘患儿以及对皮质激素依赖的哮喘患儿,BDA是一种控制气道炎症,减轻支气管哮喘发作,逐步解除患儿对皮质激素依赖的良药。近年来,随着对哮喘发病机理中炎症学说的深入研究,BDA正越来越受到重视,而逐渐成为治疗哮喘的首选药物之一。

  哮喘持续状态的治疗 有人将哮喘持续发作,连用三次支气管扩张药无效,临床出现呼吸困难,低氧血症(或紫绀),称之为“哮喘持续状态”,此时应予以紧急处理,否则可导致肺通气衰竭而致死亡。1972年Wood等提出哮喘持续状态临床评分标准(表16-4)。

  表16-4  Wood's临床评分标准

项目 0分 1分 2分
PaO2(kPa)或发绀 吸空气9.3~11.3 吸空气<9.3 吸40%O2<9.3
   无紫绀 有此绀 紫绀明显
吸气呼吸音 正常 不对称 减弱或消失
辅助呼吸运动 中度 极度费力
喘鸣音 中度 明显
脑功能 正常 嗜睡或烦躁 昏迷

  评分≥分为呼吸功能不全;评分≥分伴PaCO2>8.7kPa为呼吸衰竭。国内专家主张评分≥7分,PaCO2为6.7~9.3kPa时可以保守治疗,如PaCO2>9.3kPa时则为插管指征。

  1988年全国小儿哮喘学术交流会所制定小儿哮喘持续状态治疗方案为:①吸氧:浓度以40%为宜,流量约4~5ml/分,使PaCO2保持在9.3kPa以上;②应用支气管扩张剂:a.β剂:可用0.5%舒喘灵雾化吸入,剂量:1~4岁0.25ml,~6岁.5ml,~12,每隔1~2小时雾化吸入一次,病情好转后改为每6小时一次;b.近茶碱,首次负荷量按每次4~5mg/kg,20~30分钟内缓慢静注,维持量为0.6~1mg/kg/h,1岁内剂量减半。应监测茶碱血浓度,病情好转后,可每隔6小时静注每次4~5mg/kg。c.静滴舒喘灵,经雾化舒喘灵及静滴氨茶碱后病情仍无好转者使用,一般剂量每次4~5mg/kg,速度为8μg/分,起效时间20~30分钟,维持4~6小时;③肾上腺皮质激素:甲基强的松龙每次1~2mg/kg或氢化考的松每次0.25~0.5mg/kg,每6小时一次;④异丙肾上腺素静点,只限于以上治疗无效,又无插管及用机械通气条件的儿童哮喘病例。最初以0.1μg/kg·min缓慢滴入,每毫升含5μg,在心电图及血气监护下,每隔10~15分钟可增加剂量,最大量不能超过3~4μg/kg·min;直至PaO2及通气功能改善,如心率超过180~200次·min,应减少剂量。有效病例于治疗后2小时症状缓解,此时可逐步减量,一般用药维持24小时。有人建议同时应用α阻滞剂可减慢心率;⑤机械通气:凡持续呼吸困难,几乎听不到哮鸣音及呼吸音,意识障碍直至昏迷者,经吸入40%氧,紫绀仍存在,PaCO2超过9.3kPa时应进行辅助机械通气,必要时可加用肌松弛剂,呼吸机以定容型为佳。

  其它治疗尚包括镇静、维持水和电解质平衡,有感染时应用抗生素,以及祛痰、强心等综合措施。

  慢性支气管哮喘的治疗  慢性支气管哮喘患儿由于多次发作,肺功能已有不同程度损害,如肺过度膨胀、弹性回缩力差、低氧血症、个别患儿可表现有心功能障碍。其治疗原则为:首选局部喷雾吸入β受体剂,每日3~4次,症状严重时可加茶碱口服(每6~8小时一次,每次4~5mg/kg),亦可用口服β受体剂。近年来已有长效氨茶碱(氨茶碱缓释片,每片100mg或200mg,每12小时服药一次)及长效舒喘灵(舒喘灵缓释片或控释片,小儿每次4mg,12岁以上每次8mg,每12小时口服一次)。另外哮喘发作控制后,改用丙酸倍氯松气雾吸入也是治疗慢性哮喘的一个措施。其它平喘、止咳、化痰、消炎药物根据症状选用。近年来有学者提出哮喘发病与免疫调节紊乱有关,故亦有报告用中药(六味地黄丸、玉屏风散)、左旋咪等免疫增强剂治疗,收到一定疗效。在儿科病人中慢性持续发作者比较少见,根本在于控制急性发作和预防急性发作。

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