一、膝 痛

  膝关节部位疼痛在临床中最为多见,但多种疾患均可导致膝痛,由于病因不同,所采用的治疗方法不尽相同,所以,准确的诊断是治疗的首要前提。

  1、各种关节炎所致膝痛见表12-2-1。

  2、关节内损伤与病变

  1)半月板损伤:多有外伤史,关节间隙可有压痛点,休息后疼痛消失,Me,Murray征阳性,可有关节交锁。

  2)交叉韧带损伤:多有外伤史,关节不稳,抽屉试验阳性。

  3)软骨损伤:关节软骨损伤后可发生骨折或软骨

  4)关节游离休:关节出现交锁现象,休息后疼痛消失X线可确诊或关节镜检查亦可确诊。

  5)膑骨软骨软化症:青壮年易发生,膝前疼痛人坐后站立疼痛上、下楼梯疼痛,压股试验阳性。

  6)盂唇损伤:肩肿骨的关节盂周边有类似半月板的纤维软骨盂唇,外展后损伤或撕裂也可引起肩关节疼痛。通过关节镜诊断并于关节镜下进行手术治疗。

  7)指肪垫炎:多见肥胖女性、站立,行走均可疼痛,脂肪垫处压痛点。

  3、滑膜病变

  1)滑膜骨软骨瘤病:本病是关节滑膜的慢性疾病,主要累及漆关节。这是一种滑膜组织转化为软骨组织,形成多发性软骨瘤,分离脱落,游离关节内,骨化后形成骨软骨性结节。

  2)色素绒毛性结节性滑膜炎:本病关节穿刺有助于诊断,可抽出暗褐色血浆样液体,但最后常靠滑膜组织病理检查来确诊。

  3)局限性结节性滑膜炎:本病一般侵及膝关节,与绒毛型不同,很少出现绒毛突起或深浓的色素沉着,故命名为局限性结节性滑膜炎,膝关节疼痛,运动受限,关节可出现交锁,可触及大小不等的移动性节。

  4)关节部位肿瘤:关节部位的肿瘤可以表现关节疼痛而且股骨远端、胚骨近端是骨肿瘤高发部位。常见有骨巨细胞瘤,软骨母细胞瘤,软骨部液纤维瘤,动脉瘤样骨囊肿,滑膜肉瘤,骨肉瘤等。X线及CT可以协助诊断。

  二、髓 痛

  1、股骨颈骨折 此病相当常见,50-70岁者最多。可分不完全骨折和无移位骨折及移位骨折。前者骨折后仅感髓部疼痛,尚能站立行走或骑自行车,后者则有屈髓屈膝及外旋畸形以及骨摩擦感。髓关节后上脱位伤肢呈典型屈曲,内收及内旋畸形,不能外旋。二者应鉴别诊断。外伤史及X线平片可确诊。

  2、股骨头骨髓滑脱 外伤可导致骨髓移位,自发性骨髓滑脱可继发于败血症、肾性佝偻病,软骨发育不全及多发性骨髓发育异常等。

  自发性股骨头骨髓自然滑脱较为少见。

  髋部疼痛,关节活动障碍X线拍片即可确诊本病。

  3、类风湿性俄关节炎 本症为一种全身性疾病,可发生任何年龄。早期关节有晨僵现象,随后逐渐髓痛。实验室检查及X线检查协助诊断。

  4、强直性脊柱炎 本症是脊柱的慢性进行性炎症,侵及骰骼关节,关节突及附近韧带和躯干的大关节导致纤维性,骨性强直和畸形,下腰背疼痛和强硬;胸廓疼痛和僵硬,腰椎活动受限;扩胸受限、虹膜炎病史可作为诊断标准。HLA-B27X线拍片人T可协助诊断。

  5、化脓性髓关节炎 本症为一种急性的严重关节感染。多发于少年儿童,由于髓关节的部位深在,周围肌肉厚,容易延误诊断,影响治疗,导致关节强直,丧失功能,造成残废。

  6、髋关节结核 一般发病隐渐,早期症状为髓部疼痛,逐渐加重,可有结核病中毒症状。X线检查对本病的早期诊断极为重要。

  7、暂时性骨膜炎 本症为一种可自愈的非特异性炎症。其特点为疼痛症状在数周内消失并持久康复。实验室检查无明显异常。x线表现有髓关节囊肿胀阴影、臀小肌平直阴影变为弧影、关节间隙增宽。

  8、股骨头缺血性坏死 由于骨缺血而导致的骨坏死病,已成为现代医学发展中常见的疾患之一。多种病因可造成股骨头缺血性坏死,其共同症状即有髓部疼痛,呈隐渐性钝痛,可出现破行等临床症状。X线拍片,CT、MRI是诊断本病的常用方法。

  9、够关节骨性关节病 本病可分原发性与继发性两种,病理变化从软骨变化,软骨下骨质病变为主。临床症状的特点是起病缓慢,酸胀痛的轻重与X线的表现不成正比。严重患者可出现关节僵硬,破行。本病疼痛开始由坐站立时疼痛最为明显,经过活动以后,关节又见灵活,酸胀痛也渐减轻。但过度活动又会引起酸胀痛和运动受限。

  10、航部软组织疾患 如坐骨神经盆腔出口狭窄症,梨状肌综合征,编部滑囊炎,臀肌挛缩症等均可起髓关节部位的疼痛,应当细心鉴别。

  11、髓部肿瘤及瘤样病变 多见的有骨软骨瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维结构不良,滑膜软骨瘤病、骨肉瘤。软骨肉瘤、骨纤维肉瘤、滑膜肉瘤、转移瘤等。这些病变不同程度的导致髓部疼痛X线检查协助诊断,活组织检查可以确定诊断。

  12、着色性绒毛结节性滑膜炎,血友病性关节炎,剥脱性骨软骨炎等病症也经常发生在髓关节,同样引起碗的疼痛。

  三、肩 痛

  1、肩部软组织疾病与损伤

  1)肩关节周围炎:本病见于40岁以上老年人。由于2/3骨头与关节囊接触,在老年性变性基础上,容易发生粘连性关节囊炎,引起后关节的疼痛和功能障碍。患肩终日疼痛,夜间尤甚。肩部活动明显受限,尤以外展外旋更为突出。脑二头肌长头肌腱炎,冈上股撕裂,肌.膜炎、类风湿性关节炎等常为激发病因。肩外因素常由颈椎病,心脏病,肩部制动等引起。X线可协助诊断。

  2)肩袖撕裂:多见于青壮年,损伤是发病原因。多表现肩及上臂外侧疼痛、肩峰下,大结节处压痛、部分撕裂者可有疼痛弧表现,即盂航关节主动夕展00-600范围内压痛,600-120。范围内出现疼痛,超过1200后又无疼痛的体征。当完全撕裂者,肩部不能外展,助其外展至900后,可维持外展。

  3)肩峰下滑囊炎:肩峰下压痛,可有疼痛弧,青壮年多见,损伤是本病的病因。

  4)冈上肌腱鞘炎:当用普鲁卡因局部封闭时,该处疼痛消失,能主动将肩外展上举1800而且有力;而同上肌腰部分断裂,在局封后虽然疼痛消失,但不能自动将臂外展并上举至1800或外展无力。若为石灰盐性网上肌腔炎X线检查可见大结节处有钙质沉着。

  5)肱二头肌长头键鞘炎:中老年多见,肩或上臂外侧疼痛,防骨二头肌腾沟压痛,肩部活动部分限制。阻力下作主动屈肘和前臂旋后动作时,患部疼痛。

  6)盂唇损伤:肩肿骨的关节盂周边有类似半月板的纤维软骨盂唇,外展后损伤或撕裂也可引起肩关节疼痛。通过关节镜诊断并于关节镜下进行手术治疗。

  2、肩关节炎 肩关节炎有多种病因所致,根据病史,临床表现以及实验室检查可以鉴别。若发病较急,关节部位肿胀,剧痛,高热及全身性感染的中毒表现,实验室检查白细胞增高,中性粒细胞上升,血沉加快。关节穿刺有脓性液体,多可确诊为化脓性关节炎。肩部疼痛较轻,病史较长X线检查骨质破坏,注意后关节结核。肩关节类风湿性关节炎发病方式不同。它既可以是肩关节的局部类风湿的炎性表现,又可作为类风湿全身性疾病的肩部病变。肩类风湿性关节炎通常累及双侧肩关节,表现为关节疼痛,肿胀、晨僵和胶着。类风湿因子常呈阳性。

  原发性骨性关节炎在肩关节不常见。肩关节骨性关节炎多为肩部损伤和肩关节长期应力所致。疼痛常常在起床和活动一天后加重。经一夜休息早晨并不减轻,稍活动后症状转轻,经过一天的工作后下午又加重。关节僵硬,肿胀,活动范围受限。X线检查,关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变,可有骨赘。

  此外,痛风、假痛风、系统性红斑狼疮、牛皮癣性关节炎、血友病性关节炎等均可侵及肩关节,结合体征及其临床特点进行鉴别诊断。

  3、肩部肿瘤 后及其附近的肿瘤的发病率,仅次于膝关节周围的肿瘤。良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变,都无明显疼痛。恶性骨肿瘤有原发和继发两种。原发性恶性骨肿瘤大多单发,局部疼痛严重,于肿块出现之前,初为间歇性,以后为持续性。局部表浅静脉或毛细血管网可扩张,皮温升高,压痛明显,甚至可摸到震颤或听到杂音。肩部肿瘤包括发生在脑骨上端,肩肿骨和锁骨的肿瘤。锁骨很少生肿瘤,由于锁骨位于皮下,患者有局部疼痛。和显而易见的包块诊断比较容易。锁骨区如有神经血管症状者。应考虑有肺部肿瘤的存在。肩肿骨为扁平骨,被周围肌肉包饶,早期诊断有一定困难。肩肿骨恶性肿瘤和巨细胞瘤疼痛明显并向臂、背部放射。表浅肿瘤容易发现,而深层者须与健侧对比,进行细致检查方能发现。多见的肩肿骨骨软骨瘤好发于儿童,少年。航骨近端是骨肉瘤,骨巨细胞瘤的第三好发部位,软骨肉瘤,骨转移瘤也不少见。类肿瘤样疾患 以骨囊肿为最多见。影像学X线平片最为重要,它可以提示肿瘤的良恶性,甚至作出较明确的诊断。CT、MRI,数字显影血管造影不具上述 优点,但可清晰提示肿瘤范围,血运丰富与否,与邻近组织、器官的关系,有助于手术治疗。血碱性磷酸酶的升高可帮助诊断成骨肉瘤。血沉快、血中尿中球蛋白增高可提示骨髓瘤的存在。尽管通过病史,体检、实验室和影像学检查对骨肿瘤可做出初步诊断,但其最后的诊断仍决定于病理组织学检查。
  四、肘 痛
  胜节是人体中活动范围较大的关节,对工作及日常生活均有很大的作用。肘关节病变常常可引起关节肿胀、疼痛。肘关节全关节肿胀、疼痛而无红肿及关节活动受限者多见于肘关节的滑膜炎;肘关节鹰嘴尖部囊性肿物,疼痛轻微或无痛,常见于尺骨鹰嘴滑囊炎,多由外伤或慢性刺激引起;肘关节肿胀、关节活动时有摩擦感,常伴有疼痛,多由增生性骨性关节炎引起;肘关节肿胀,关节有时因交锁而活动受,X线检查有数个关节游离体者,可能是财关节剥脱性骨软骨炎。肘关节进行性肿胀,活动时疼痛加剧J线检查有骨质破坏者多为肘关结核;如果关节肿胀,并伴有红、肿、热、痛则应考虑化脓性关节炎。某些全身性疾病也可引起肘关节疼痛用胀,如风湿、类风湿性关节炎、血友病性关节炎,牛皮癣性关节炎,痛风等。关节肿痛,夜间疼痛更加明显J线检查有骨质破坏可考虑肿瘤的可能,必要时活组织病理检查。肢骨外上踝炎是肘部疼痛最为常见的病症之一。本病除防骨外上踝有一局限的压痛点外。握拳屈腕,前臂旋前伸肘时,患部疼痛加重。脑骨内上踝炎较外上踝炎发病率要少的多。前臂作对抗旋前运动时,可引起肢骨内上踝部位疼痛,在主动用力伸指,伸腕的同时,前臂旋后也可引起疼痛。二者均可由于过度劳累而反复发作。

  五、腕与手部疼痛

  腕与手部疼痛原因较多,各有特点,鉴别诊断见表12-2-2。

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