地方性克汀病有哪些表现及如何诊断?

　　1.临床表现

　　(1)精神发育迟滞(mental retardation)：这是一种综合征，是精神疾病的专用术语。它的诊断标准为：起病于18岁以前;智商低于70;不同程度的社会适应困难。地克病的精神症状实际上属于精神发育迟滞，一般IQ小于50属克汀病，而50～69属亚临床型克汀病。智力落后是地克病的主要特点，严重者为白痴、生活不能自理;轻者可以劳动，但不能从事技术性劳动;亚临床型克汀病(亚克汀)小学都难以毕业。黏肿型克汀病的智力障碍比神经型轻一些，显示思维缓慢，智商略高于神经型，但就精神发育迟滞而言，两型克汀病无本质区别。

　　(2)聋哑(deaf-mutism)：听力和言语障碍十分突出。对承德80例地克病的统计：95%有听力障碍，其中全聋占26.2%;97.5%有言语障碍，其中全哑占46.3%。补碘或给予甲状腺片治疗后，听力略有改善，以黏肿型明显，这可能与内耳的黏液性水肿的改善有关。

　　(3)斜视(squint)：这是脑神经受损所致，在神经型克汀病中更多见，为共向性斜视或瘫痪性斜视。

　　(4)神经-运动功能障碍：运动功能障碍是由于神经系统受损所造成的，总的讲，神经型的神经损伤和运动障碍比黏肿型更突出、更明显。

　　锥体系病变：以下肢表现最为突出，肌张力增强，腱反射亢进，出现病理反射(如：Babinski征、Gordon征、Chadock征、Hoffmann征阳性)，严重者下肢呈痉挛性瘫痪(spastic diplegia)。以承德80例克汀病统计，有运动障碍者达76.2%。这种以运动神经受损为主要特征者还可以有特殊步态，步态不稳、拖步、鸭步，有的因瘫痪的肌肉张力不平衡而造成畸形，如踝关节下垂、两腿呈剪刀状，严重者不能站立，只能在地上爬行。

　　锥体外系病变：肌肉强直以四肢的屈肌为主，以近侧端(肩部和髋部)更明显，呈轻度屈曲前倾姿态，做被动运动时显示强直，类似帕金森病的表现，但没有阵挛。有的患者还表现出额叶抑制释放现象，如吸吮反射和眉间敲击反射阳性。

　　(5)甲状腺肿：多见于神经型克汀病，甲状腺肿的患病率为12%～66%，多为轻度肿大;黏肿型克汀病很少有甲状腺肿，甲状腺大多萎缩或很小，有的完全萎缩，这种病人往往需甲状腺素替代治疗。

　　(6)生长发育落后：体格发育迟滞或落后是由于甲减所致，主要表现为：

　　①体格矮小：缺碘愈严重，体格短小愈明显。其中黏肿型克汀病更明显，许多病人成年后也只有1.2～1.4m高。神经型患者多呈发育迟缓，但最终可能或接近正常。体格矮小以长骨发育障碍为特征，因此病人下部量小于上部量，身长小于指间距。黏肿型病人四肢短，颈短，手指、足趾短更明显。

　　②性发育落后：神经型患者较轻，表现为外生殖器及第二性征发育迟缓，月经初潮晚，但以后性发育仍能接近成熟，多数可结婚生育。只要碘缺乏得以纠正，所生子女可以完全正常。黏肿型克汀病性发育落后十分显著，第二性征发育很差。男性无胡须、无阴毛、腋毛，男性体征不突出;女性乳房发育差，无阴毛和腋毛。生殖器多呈儿童型，男性睾丸小、隐睾;女性常表现原发性闭经，即使有月经也不规则，量少。黏肿型病人多不能生育。

　　③克汀病面容：由于甲减，面部五官发育落后，严重者呈胚胎期样面容。典型的面容包括有：头大、额短、脸方;眼裂呈水平状，眼距宽;塌鼻梁、鼻翼肥厚、鼻孔朝前;唇厚舌方，常呈张口伸舌状，流涎;耳大，耳壳特别软，鼻软骨亦软;头发稀疏、皮肤干燥无光泽;表情呆滞，或呈傻像或傻笑(图3)。

　　④婴幼儿时期生长发育迟滞：前囟闭合晚;出牙迟，牙质不良;开始坐、站、走的时间明显晚于同龄儿童;骨X线检查发现骨龄落后。

　　(7)甲状腺功能减退：主要见于黏肿型病人，神经型则不明显，主要表现为：

　　①黏液性水肿，非指凹性水肿，皮肤松弛、弹性差，水肿组织常呈块状，多分布于颈部、腹部、腰臀部、面部及四肢。

　　②肌肉发育差、松弛、无力，常伴有脐疝、腹壁疝或腹股沟疝。

　　③皮肤粗糙、干燥、指甲薄而软;皮肤黏膜常呈灰白色，汗少，皮脂腺分泌物少。

　　④严重者体温低、怕冷，血压、脉搏、呼吸均低于正常;进食少，多有便秘;跟腱反射松弛时间延长。

　　⑤精神萎靡，动作迟钝，无表情或表情淡漠。

　　2.临床分度 地克病就临床表现分为重、中、轻三度，极轻型的属亚克汀，这种分类主要是依照精神发育迟滞的分度方法(表1)。

　　这种分度方法主要是以智商来划分等级。除此之外，还应根据病人的临床表现加以综合考虑为主。以6个方面的能力来综合判断，它们是：生活能力、劳动能力、语言理解、运算能力、言语能力及听力。

　　重度：没有基本生活能力，大小便不能自理，不能自己穿衣、吃饭;不能从事劳动;不理解语言;没有数的概念;全哑或仅能简单发音或讲单个字;全聋或在背后1m处大声喊才有反应。

　　中度：有基本生活能力，如自理大小便，能穿衣、吃饭;参加简单劳动;仅能理解单词或简单的话;只能做简单的加减法或实物的加减运算;仅能说简单的几个字(“半语子”);在背后1m处，普通声音说话可以听见。

　　轻度：能独立自理日常生活，但有困难需他人帮助;从事一般的家务活或田间粗活;能听懂简单话，但理解有困难;抽象运算困难;可以讲简单句子，但语言不清楚;一般话能听得见，背后1m处小声说话可以听见。

　　3.临床分型 根据病人的临床表现，将地克病分为以下3型：

　　(1)神经型：这是最常见的类型，中国和世界上绝大多数的克汀病为神经型。以明显的智力低下和神经综合征(听力、言语和运动神经障碍)为主要表现。主要特点是智力落后和神经损伤综合征，即以神经受损伤为主。病人主要表现为严重的智力落后;聋哑;神经损伤而表现运动功能障碍(如髋、膝关节弯曲、变形，大腿内收，腱反射亢进，甚至痉挛性瘫痪);骨骼发育落后较轻，身高接近正常;有甲状腺肿，但现症甲状腺功能低下不明显(图1)。

　　(2)黏液水肿型(简称黏肿型)：以黏液性水肿为特点的现症甲状腺功能低下为主要表现(包括体格矮小或侏儒、性发育障碍和克汀病形象)。仅见于南亚部分地区及非洲的扎伊尔等缺碘地区;在我国仅于西北地区，即新疆、青海、甘肃、宁夏及内蒙的部分地区。该型的主要特点是明显的现症甲减，黏液性水肿和生长发育迟滞(侏儒)。骨龄发育明显落后，性发育落后，典型克汀病面容，有智力落后，但较神经型轻(图2)。

　　(3)混合型：兼具上述两型的主要特点，既有明显的神经损伤，又有明显的现症甲减。但有的更倾向于神经型，有的则倾向于黏肿型多一些。在以黏肿型为主的病区，可以发现较多的混合型，但以神经型为主的病区，混合型较少见。

　　以上为地方性克汀病的分型标准，但亚临床型克汀病不分型。

　　为什么在缺碘地区会出现两种不尽相同的克汀病类型呢?这一直是个有争论的问题。黏肿型有别于神经型之处在于：病人的甲状腺功能代偿衰竭或出现萎缩，临床上以甲减为主，其神经损伤较神经型轻。就两型克汀病的发病机制而言，几乎所有人都不怀疑，碘缺乏及其甲减是地克病形成的主要并有决定性意义的因素，但令人费解的是神经型的损伤比黏肿型重，其甲状腺的功能尚完好，有的还有甲肿;而黏肿型神经损伤相对轻，几乎没有甲肿，相反甲状腺变小甚至萎缩。针对两型克汀病的发病机制，有以下几种主要学说。

　　Delange提出了致甲肿物质学说：这个学说认为还存在一个除缺碘以外的附加因素。这个附加因素损伤了病人的甲状腺功能，代偿不全或代偿衰竭。他在扎伊尔病区发现，凡是在黏肿型克汀病的病区，居民以木薯为主要食物，使体内SCN-升高，SCN-是一种很强的致甲肿物质。这些病人不仅尿碘低而且SCN-升高，尿中I-/SCN-比值明显降低。然而除扎伊尔地区之外，黏肿型分布的地区，如中国，根本不存在SCN-的致甲肿问题。现在发现SCN-主要是降低了甲状腺的摄碘量，在缺碘时，加剧了体内的缺碘状态。因此SCN-可能与胎儿出生后的持续性甲减有关。此外SCN-的作用只有在碘摄入量降低时才变得明显，一旦碘缺乏被纠正，SCN-的致甲肿作用也就变小了或同时被拮抗了。

　　两型克汀病的发生与胎儿发育时缺碘发生的时期和程度有关：R.Delong则明确指出：神经型克汀病是由于胎儿在妊娠中期(从怀孕的第4个月始)的严重缺碘和甲减所致，是两种甲减联合作用的结果。一是母亲甲减，不能向胎儿提供足够的甲状腺激素;二是有效的胎儿自主甲状腺功能的建立延迟。到了妊娠晚期，由于胎儿甲状腺增生肥大，进行了有效的代偿，故初生儿甲状腺功能可以正常，也没有现症甲减。然后内耳发育障碍，脑发育落后在生后仍表现为不可逆。而黏肿型克汀病的发生，是由于在妊娠中期，母亲甲减不突出，能向胎儿提供较多的甲状腺激素，故胎儿甲减不太严重，故生后聋哑不严重。但在妊娠晚期时，胎儿甲状腺代偿不好，激素产生不足，出现持续性的甲功衰竭，并持续到生后，故表现为黏肿型克汀病。按照这一观点，黏肿型病人的母亲，其甲状腺功能较好，能产生较多的甲状腺激素。但令人遗憾的是，事实上以黏肿型为主的病区，母亲甲减比神经型为主的病区更明显、更严重。Potter的羊模型实验恰恰证实母亲甲减对胎儿脑发育影响不大。一些人群调查资料显示，母亲甲减甚至黏肿，所生的孩子可以完全正常。

　　Stanbury提出胎儿与母亲竞争碘的学说：当一个甲功健全的母亲甲状腺，在缺碘的条件下，对碘的摄取，其竞争能力显然大于胎儿，所以胎儿神经系统的损伤因严重缺碘而达最高水平，生后表现为神经型并伴有严重聋哑。如果碘摄入量相对较高，或母亲的甲状腺受到某种程度的抑制(如SCN?)使母亲竞争碘的能力下降，胎儿可能会得到更多的碘，故神经损伤相对轻，也可能没有聋哑。如生后持续缺碘则黏肿变得明显。这个学说没有解释清楚为什么同样缺碘，而新生儿却出现黏肿，也没有说明甲状腺萎缩的原因。

　　甲状腺自家免疫学说：这个学说集中解释了甲状腺萎缩的原因。从历史上，McCarrison于本世纪初就认为萎缩可能与某些被吸收的毒素有关。DeQuervain和wegelin在尸检中也发现克汀病人的甲状腺有萎缩、淋巴细胞浸润或甲状腺炎的改变。Stanbury最早认为自身免疫机制可能是除碘缺乏以外的附加因素。从1989年到1991年，在中国有3个人相继证实黏肿型克汀病存在自身免疫机制：Boyages在青海，汤特在新疆，禹更生在内蒙低碘地区，在黏肿型克汀病的血液中证实了TGII(甲状腺生长抑制免疫球蛋白)的存在。Boyages还发现，TGII阳性的病人都存在甲状腺萎缩(B超检查)。因此，人们有理由相信TGII是导致甲状腺萎缩的主要原因。由于刘家骝在贵州流产胎儿中已证实胎儿甲状腺肿的存在，故Boyages推测萎缩是在出生后逐渐形成的。目前，我们还无法说明缺碘如何诱发了自身免疫机制，而且无法解释黏肿型克汀病在特定地区的分布。

　　自由基-甲状腺氧中毒学说：这个学说首先由Dumont和Goyens于1987年提出。他们首次在扎伊尔黏肿型病人发现血硒低、硒依赖型谷胱甘肽过氧化物酶活性(SeGSH-PX)下降。他认为SeGSH-PX下降使自由基清除受阻，而使甲状腺受损，胎儿和婴儿的甲状腺对氧毒物质更敏感，这可能与黏肿型克汀病的甲状腺萎缩有关。1988年，Sugawara在南美病人的甲状腺肿组织中证实，甲状腺超氧化物歧化酶(SOD)活性和浓度均下降。他认为SOD活性下降，使甲状腺长期暴露于氧自由基的损伤下，导致变性。作者在中国的黏肿型克汀病人和动物实验中也发现GSH-PX，SOD活性下降，LPO(脂质过氧化物)升高。但自由基是否会引起甲状腺受损或萎缩，以及通过什么机制发生损伤，这些尚有待于进一步研究。

　　由卫生标准化委员会制定并经卫生部颁布执行的诊断标准如下：

　　1.诊断原则 凡具备下述必备条件，再具有辅助条件中一项或一项以上者，在排除由碘缺乏以外原因所造成的疾病后，即可分别诊断为地克病或亚克汀。

　　2.诊断标准

　　(1)必备条件：

　　①流行病学：患者必须出生和居住在碘缺乏病病区。

　　②临床表现：有不同程度的精神发育迟滞，主要表现为不同程度的智力障碍(低下)，亚克汀病的智商(IQ)为55～69，地克病的IQ为54以下(包括54)。

　　(2)辅助条件：

　　①神经系统障碍：运动神经障碍(锥体系和锥体外系)，包括不同程度的痉挛性瘫痪、步态和姿态的异常。地克病人表现明显。亚克汀病人不存在这些典型的临床体征，但可有轻度神经系统损伤，表现为精神运动障碍和(或)运动技能障碍。地克病有听力障碍：亚克汀，可有极轻度的听力障碍。如用电测听时，听力阈值升高、高频或低频有异常。

　　地克病有言语障碍(哑或说话障碍);亚克汀，呈极轻度言语障碍或正常。

　　②甲状腺功能障碍：地克病有体格发育障碍;亚克汀，可无或有轻度体格发育障碍。

　　地克病具有下述不同程度的克汀病形象(精神发育迟滞外貌)，如：傻相、傻笑、眼距宽、鼻梁塌、耳软、腹膨隆、脐疝等;亚克汀，几乎无上述表现，但可出现程度不同的骨龄发育落后以及骨骺愈合不良。

　　地克病常有临床甲状腺功能低下(甲低)表现，如黏液性水肿、皮肤干燥、毛发干粗;血清T3正常、代偿性增高或下降，T4、FT4低于正常，TSH高于正常;亚克汀，一般无临床甲低表现，但可出现激素性甲低，即：血清T3正常，T4，FT4正常下限值或降低，TSH可增高或在正常上限值。

　　3.诊断注意事项

　　(1)诊断地克病时应注意排除分娩损伤、新生儿窒息、脑炎、脑膜炎、癫痫、药物中毒等引起的脑损伤所造成的精神发育迟滞;中耳炎、药物(如链霉素、庆大霉素)引起的听力或言语障碍，因而当患者虽具有上述必备条件，但又不能排除引起类似本病表现之其他疾病时，应该考虑为地克病可疑患者，待进一步确诊。

　　(2)诊断亚克汀时，也应该排除其他原因，如营养不良、锌缺乏等以及文化背景可能影响智力;中耳炎或其他损伤听神经的药物可能影响听力;以及影响骨龄和身体发育的因素等均应一一排除，方可诊断亚克汀。

　　(3)智力障碍的诊断可采用智力测验方法。5岁以上(包括5岁)者推荐使用中国瑞文测验;4岁(包括4岁)以下者推荐使用中国丹佛发育筛选量表或其他可给出发育商(DQ)的量表。

　　(4)精神运动障碍或运动技能障碍的诊断，推荐采用多项测验综合评估的办法或使用成套精神运动测验量表。

　　注：IQ的分级是以Raven和Wechsler测验为依据(χ=100，s=15)。