颅脑创伤是指发生于头颅部的外伤,以跌坠伤和撞伤最为多见,击伤次之,常发生于灾难、战争或交通事故中。
颅脑创伤是神经外科领域常见的急症之一,特别是重型颅脑创伤,死亡率约为30%~50%;即使存活下来,几乎所有重型颅脑创伤患者均会遗留永久残疾。
在我国,颅脑创伤的发生率和致死、致残率逐年攀升。据统计,中国颅脑创伤年发生率为55~64/10万,每年导致近10万人死亡,这对患者及其家人的生活可能造成毁灭性的影响。
外界暴力造成颅脑损伤一般有两种方式:
临床实际工作中所见的颅脑损伤,因单一方式所致者固然较多,但几种不同损伤本者并不少见。如车辆从伤员后方撞击其背部,可造成挥鞭性损伤,继而伤员倒地,头部又发生减速性损伤,然后又被碾压于车轮之下,形成挤压性损伤。
因此,必须对受伤方式进行认真分析,方能作出正确判断。
颅脑损伤的伤情轻重不一,病理变化和伤后演变过程不同。
目前,国际上较通用的一种方法格拉斯哥昏迷计分(GCS)所作的伤情分类法。GCS由英国格拉期损伤研究所的Teasdale和Jennett提出(1974),分别对伤员的运动、言语、睁眼反应评分(表1),再累计得分,作为判断伤情的依据。
睁眼反应 | 计分 | 语言反应 | 计分 | 运动反应 | 计分 |
---|---|---|---|---|---|
自动睁眼 | 4 | 回答正确 | 5 | 遵嘱活动 | 6 |
呼唤睁眼 | 3 | 回答错误 | 4 | 刺痛定位 | 5 |
刺痛睁眼 | 2 | 语无伦次 | 3 | 躲避刺痛 | 4 |
无反应 | 1 | 只能发声 | 2 | 刺痛肢曲 | 3 |
不能发声 | 1 | 刺痛肢伸 | 2 | ||
不能活动 | 1 |
单纯头皮损伤能不会引起严重后果,但在颅脑损伤的诊治中不可忽视,因为,根据头皮损伤的情况可推测力的性质和大小,而且头皮损伤的部位常是着力部位,而着力部位对判断脑损伤的位置十分重要;头皮血供丰富,伤后极易失血,部分伤员尤其是小儿可因此导致休克;虽然,头皮抗感染和愈合能力较强,但处理不当,一旦感染,便有向深部蔓延引起颅骨骨髓炎和颅内感染的可能。
头皮富含血管,遭受钝性打击或碰撞后,可使血管破裂,而头皮仍保持完整,形成血肿。
皮下血肿比较局限,无波动,周边较中心区为硬,易误认为颅骨凹陷性骨折,必要时可摄X线平片进行鉴别。此种血肿一般不需要处理,数日后可自行吸收。帽状腱膜下血肿较大,甚至可延及全头,不受颅缝限制,触之较软,有明显波动。
婴幼儿巨大腱膜下血肿可引起贫血甚至休克。血肿较小者可加压包扎,待其自行吸收;若血肿较大,则应在严格皮肤准备和消毒下穿刺抽吸,然后再加压包扎。经反复穿刺加压包扎血肿仍能缩小者,需注意是否有凝血障碍或其他原因。对已有感染的血肿,需切开引流。骨膜下血肿也较大,但不超越颅缝,张力较高,可有波动。
诊断时应注意是否伴颅骨骨折。处理原则与帽状腱膜下血肿相仿,但对伴有颅骨骨折者不宜强力加压包扎以防经骨折缝流入颅内,引起硬脑膜外血肿。
除锐器所致的头皮裂伤外,大多数裂伤仅限于头皮,虽可深达骨膜,但颅骨常完整。因钝器或头部碰撞导致的头皮裂伤,创口呈多不规则状,创缘有挫伤痕迹,常伴颅骨骨折或脑损伤。
头皮裂伤系头皮的开放伤,处理原则是尽早施行清创缝合,即使伤后已达24小时,若无感染征象,仍可彻底清创一期缝合。
头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤,多因头发卷入转动的机器所致。
皮肤、皮下组织和帽状腱膜三层紧密连接。因此,在强烈的牵扯下,头皮从帽状腱膜发生全层撕脱,偶尔连同部分骨膜撕脱。撕脱范围与受到牵扯的头发面积相关,严重者整个头皮甚至连前部的额肌一起撕脱。伤后失血多,易发生休克,应及时处理。
闭合性颅脑损伤中有颅骨骨折者约占15%~20%。颅骨骨折的重要性常常并不在于骨折本身,而在于可能同时并发的脑膜、脑、颅内血管和脑神经的损伤。
颅脑损伤中最为重要的当属脑损伤。脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤两大类。原发性脑损伤,包括脑震荡、脑挫裂伤。继发性脑损伤包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿。
颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变,发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%~50%。如不能及时诊断处理,多因进行性颅内压增高,形成脑疝而危及生命。
颅内血肿按症状出现时间分为急性血肿(3日内)、亚急性血肿(3日以后到3周内)和慢性血肿(超过3周)。按部位则分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。
非火器性或火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤统称为开放性颅脑损伤,与闭合性颅脑损伤比,除损伤原因和机制不同外,诊断和治疗也有特点。
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