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腺病毒性肺炎(腺病毒肺炎)

  腺病毒性肺炎有哪些表现及如何诊断

  腺病毒引起的急性呼吸道疾病,在儿童中以发热性咽炎和咽结膜热为最常见,婴幼儿则以肺炎为多。潜伏期3~8天,继上呼吸道感染,咽结膜热或其他呼吸道传染病后发病。发热高,病程长为其特点。一般急骤发热,最初1~3天,体温多在 38~39℃,以后渐升高,4~5天半数病例可达40℃以上,呈稽留热或不规则热型,高热持续7~10天,重症2周为极期以后退热,个别病例发热时间长达 20天。中毒症状重。精神萎靡,面色苍白,发灰,这可能与中毒致末梢血管收缩及病毒血症引起全身病变有关。

  根据表现,临床可分为轻症和重症。

  轻症:多见学龄前期及学龄期儿童,早期有结膜炎,咽炎及皮疹等腺病毒感染的症状,热程短,持续7~14天,中毒症状轻,一般无心、脑等合并症。肺部体征与X线与一般支气管肺炎近似,病程10~14天,高热骤降,一般症状随着很快好转,肺部阴影2~4周才能完全消失。

  重症:中毒症状重,高热可长达3~4周,大部分有循环和中枢神经系统及DIC等合并症,肺部病变长达1~4个月之久,肺部湿音长时间不消失。极重型可发生DIC。

  腺病毒性肺炎时,若在发病后高热持续10~14天以上而不见好转,或热已有下降趋势后又复上升,或病情一度减轻而又恶化时,应注意有继发细菌感染的可能。Korppi观察报告,在呼吸道腺病毒感染累及下呼吸道,特别是肺炎时,合并细菌感染是常见的。此时痰呈黄色,痰液或咽拭子细菌培养阳性,常见致病菌为金黄色葡萄球菌,肺炎球菌,大肠杆菌等。此时若行X线检查可见肺部病变增多或出现新的病变。末梢血白细胞及中性粒细胞增高,核左移或粒细胞出现中毒颗粒。病情较一般腺病毒性肺炎更为严重。

  此外,腺病毒性肺炎患儿还可合并呼吸道合胞病毒(RSV)或副流感病毒感染,此时患儿病情也较单纯腺病毒性肺炎时严重。

  病情的严重程度及预后与年龄、病毒型的毒力、免疫功能、是否继发细菌或其他病毒感染均有关。如年幼儿腺病毒感染较年长儿重;7型较3型为重;21型可留下远期肺部损害,如肺不张、肺纤维化,这种损害可能是闭塞性毛细支气管炎所造成。

  麻疹合并腺病毒性肺炎的临床特点,除具备腺病毒性肺炎一般特点外,病情均较重,病程迁延,恢复较慢,严重并发症较多,尤以心肌炎、喉炎是致死主要原因,小年龄组病死率较高,有的病例发疹不典型,而以肺炎表现为主,应引起重视。

  1.呼吸道症状 多数患儿自起病时即有频繁咳嗽,呼吸道分泌物黏稠不易咳出,4~6天以后逐渐出现喘憋、发绀、鼻扇、三凹征、梗阻性呼吸困难或呼吸衰竭。肺部物理征出现较晚是腺病毒性肺炎的特点。发病早期呼吸音粗,发热4~5天后方可出现肺部体征。叩呈浊音,呼吸音减低或干音,肺实变时可闻管状呼吸音,以后渐可闻及湿音或捻发音,且日渐增多,并有肺气肿征象。部分重症病例第2周合并胸膜反应或少量胸腔积液,胸腔积液可分离出腺病毒。

  2.神经系统症状 于发病3~5天后,即可出现精神萎靡、烦躁与嗜睡交替,随着病情进展可出现抽搐、昏迷、中毒性脑病。有时可有脑膜刺激征、腺病毒脑膜脑炎,或两侧瞳孔不等大、呼吸节律改变,出现脑水肿、脑疝。脑脊液一般无明显异常。

  3.循环系统症状 起病后常有面色苍白、发灰或发绀,皮肤花斑,四肢发凉,心率增快,心音低钝,可合并心肌炎。约30%~50%的重症肺炎于发病后6~14天出现心力衰竭:尿少、水肿、心率增加、肝脾肿大。心电图表现:一般为窦性心动过速,T波或ST段改变及低电压。个别可出现1或2度房室传导阻滞,偶有肺性P波。

  4.消化系统 腺病毒在肠道内繁殖,持续高热及缺氧均影响消化系统功能,严重者胃肠毛细血管通透性增加,有半数以上的腺病毒性肺炎患者有轻度呕吐、腹泻、食欲减退、重者有腹胀、中毒性肠麻痹或消化道出血、呕吐咖啡样物、大便潜血试验阳性。

  5.泌尿系统 有报道11型腺病毒性肺炎可以在急性期出现轻微蛋白尿、少量细胞,严重者可引起急性出血性膀胱炎,有尿频、尿痛、血尿等症状,尿液可分离出腺病毒。

  6.网状内皮系统症状 肺炎早期即可有肝脾增大及全身淋巴结不同程度的增大且消退缓慢。个别病例血清蛋白降低和转氨酶升高,提示肝脏受损。

  7.其他 部分病例早期可出现红色丘疹,斑丘疹和猩红热样皮疹。早期易被误诊为麻疹、猩红热,扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高,也是本病早期比较特殊的体征。

  主要依据:①6个月~2岁婴幼儿;②持续高热,稽留热或弛张热型,咽峡炎,结膜炎和麻疹样的皮疹;③中毒症状重,早期即有嗜睡;④肺部体征出现较迟,一般在高热4~5天后可听到湿性音;⑤经抗生素治疗无效;⑥在肺部体征不明显时,X线检查已出现片状阴影;⑦血白细胞总数较低,绝大多数病例从不超过 12.0×109/L,中性粒细胞多小于0.7,中性粒细胞的碱性磷酸酶及四唑氮蓝染色较化脓性细菌感染时数值低下。

  出现以上临床表现时可疑为腺病毒感染。有条件时应作咽拭子病毒分离及双份血清抗体检查或免疫荧光技术、各种酶技术、放射免疫试验以及血凝和细胞吸附技术等早期快速诊断方法,以确定诊断。但最后确诊依赖于临床、病毒学和血清学的综合分析。

  北京儿童医院1985年提出临床分型如下:①轻型:发热38℃左右,持续5~7天;有轻微嗜睡、烦躁等神经系统症状;无明显合并症。②重型:发热 39~40℃,持续7~10天;有烦躁或与嗜睡交替,意识障碍,反应迟钝以及心率增快,肝大,腹胀等;有程度不同的呼吸困难症状及缺氧表现;有肺内及肺外合并症,如胸膜炎,中毒性心肌炎等。③极重型:持续高热11~14天以上;有严重呼吸困难和发绀等症状。

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