老年人室性心动过速有哪些表现及如何诊断？

　　1.临床表现

　　(1)症状：室性心动过速发作时的临床表现并不一致。

　　①有症状：可出现心慌、胸闷、胸痛、黑蒙、晕厥，其临床特征是发病突然，经治疗或自限性突然消失，发作时病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适、头或颈部发胀及跳动感。

　　②无症状：非持续性室性心动过速的人通常无症状，仅在体检或24h动态心电图中发现。

　　(2)体征：听诊心率轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。如发生完全性房室分离，第一心音强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波。当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。

　　2.分类 根据发作方式分类。

　　(1)阵发性室性心动过速。又称期前收缩型室性心动过速，是指连续出现3个或3个以上的室性期前收缩而组成的室性心动过速。常常为一个室性期前收缩所激发，若持续30s以上称为持续性室性心动过速;发作<30s，称为非持续性室性心动过速。室性心动过速反复发作，仅被1～2个窦性搏动间隔，称为反复发作性室性心动过速。其心电图特点：①连续出现3次或3次以上的室性期前收缩，QRS波群宽大畸形，时间>0.12s，并有继发性ST-T改变。②频率在120～180次/min，若低于110次/min则称为非阵发性室性心动过速，心率>200次以上心电图出现正弦波称为心室扑动。③QRS波群之前无恒定的P波，即P波与QRS波群之间无固定关系。④心律规则或轻度不规则R-R间隔差<0.03s。⑤心动过速发作时，可出现心室夺获或室性融合波。⑥室性心动过速表现为突然发作，突然终止。

　　根据心电图QRS波群形态，阵发性室性心动过速又进一步分为单形性室性心动过速，多形性室性心动过速及双向性室性心动过速。

　　多形性室性心动过速是指心动过速发作时，在心电图的同一导联上出现3种或3种以上形态的QRS波群。分为两种：①尖端扭转性室性心动过速：心动过速发作前，QT间期延长，心动过速发作时，QRS波群沿着一基线上下扭转。每一周期内QRS波幅为正弦曲线图形。其病理生理改变：早期Dessertenae提出，心室内有2个竞争性心动兴奋点交替控制心室。后来有学者认为是由于折返机制而导致的QT间延长，心室复极不一致，因而有于折返的形成。但有学者研究发现起搏并不能诱发。近来一些动物实验证明，系由于心室内异位兴奋点自律性增高所致。②多形性室性心动过速：心动过速发作前的QT间期正常，心动过速发作时，心电图同一导联上出现3种或3种以上QRS波群(图1)。

　　双向性室性心动过速，临床上少见，常见于严重的器质性心脏病，如扩张型心肌病、冠心病或洋地黄中毒患者，患者的基础心律常为心房颤动。是指室性心动过速发作时，心电图的同一导联上QRS波群主波方向交替发生正负相反的改变。产生原理可能为：①室内两个起搏点交替发放激动。②单源性室速伴交替性室内差传。③一个起搏点在室内，另一个起搏点位于室上。④室上性激动下传心室时，出现左右束支及其分支的交替性传导。

　　(2)非阵发性室性心动过速。也有人称为加速性室性自主心律、缓慢的室性心动过速、心室自搏性心动过速等，是指位于心室的异位节律点自律性增高，而接近或略微超过窦性起搏点的自律性，而暂时控制心室的一种心动过速。多见于较严重的器质性心脏病，如冠心病、心肌梗死、室壁瘤、心肌病等，以及洋地黄药物中毒或电解质平衡失调。其心电图特点为：①节律规则，心率为60～100次/min,，②QRS波群连续出现3个或3个以上，其前无恒定的P波。③QRS波群宽大畸形。④可见心室夺获或室性融合波。⑤部分QRS波群之后可见逆行性P波。⑥室性心动过速可与窦性心律交替出现。

　　根据室性心动过速发作时的血流动力学和预后分类：

　　①良性室性心动过速。临床上找不到器质性心脏病的证据。室性心动过速发作时，无明显的血流动力学障碍，可持续数小时或数日都无明显的心慌、胸闷等症状。多为特发性室性心动过速或短阵性室性心动过速。心脏正常的特发性室速，大多预后良好，但发作时有明显症状，药物治疗无效时，可用射频消融治疗。

　　②潜在恶性室性心动过速。这类心律失常发生于有明确器质性心脏病的基础之上，常见的包括心肌梗死后的患者与心肌病的患者。室性心动过速发作时可有心慌、胸闷等症状，也可无与之直接相关的症状。这类心律失常可能有独立的预后意义，治疗目标主要针对预后改善。

　　③恶性室性心动过速。几乎都有血流动力学表现和体征，发作时有明显的临床症状，如心慌、胸闷、晕厥等，具有发生心脏性猝死的高度危险性。常见的有：

　　A.无梗死证据的院外猝死复苏存活者，大多为冠心病患者。

　　B.梗死或扩张性心肌病合并的单形性持续性室速。

　　C.特发性室颤，有遗传倾向，见于儿童或青年。

　　D.Brugada综合征，心电图表现：QT间期正常，右束支阻滞和右胸前导联(V1～V2)ST段持续性抬高，经心脏超声、心室造影甚至心肌活检心脏无异常改变的一种综合征。多见于年轻健康者。

　　1.心电图 是诊断室性心动过速的可靠方法。主要依据为：①宽大畸形的QRS波群，时限>0.12s，连续出现3个以上。②心率>120次/min，③房室分离，且心室率>心房率。④有心室夺获或室性融合波。⑤如果QRS波群的形态呈单形性，则节律基本规整，一般R-R间期相差不到20ms。即使有轻度不均匀，则R-R间期的差异多在20～30ms以内。心电图对于室性心动过速不仅具有定性价值，而且可根据QRS波群的形态特征而大致判断其起源点的部位，其初步定位的准确率可达80%以上。心动过速的QRS波群形态呈右束支阻滞型者，心动过速起源于左心室;心动过速的QRS波群形态呈左束支阻滞者，心动过速起源于右心室;Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向上者，心动过速起源于流出道或基底部;Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向下者，心动过速多起源于隔面或心尖部。V1～V6导联主波向上者，心动过速起源于心室后壁;V1～V6导联主波向下者，心动过速起源于心室前壁。

　　2.动态心电图 对于常规心电图难于发现的心动过速，应进行动态心电图检查。尤其是对有晕厥反复发作的患者，动态心电图检查更有意义。包括：①确定有无室性心动过速;②了解室性心动过速的变化规律;③了解室性心动过速与临床表现的关系;④了解合并的其他心律失常和ST段改变情况;⑤评价抗心律失常药物治疗的效果。

　　3.心脏电生理检查 进行心脏电生理检查，对室性心动过速具有较大的诊断价值。若能在心动过速发作时记录到希氏束电位(H)，通过分析希氏束电位开始至心室电位(V)开始的间期(HV间期)，有助于室上速与室速的鉴别。应用程序电刺激技术，大约在95%的持续性单形室速病人诱发出与临床相同的室速。冠心病者的室速与持续性室速，较非冠心病的室速、非持续性室速更易被诱发。程序电刺激或快速起搏可终止75%的持续性单形性室速发作，其余25%的室速发作则需直流电转复。