老年人院内获得性肺炎有哪些表现及如何诊断？

　　1.病毒性肺炎 一般冬春季发病，多在11月份至次年3～4月份之间，略迟于院外病毒感染流行之后。以患病毒性呼吸道感染入院患者为主要传染源。早期患者出现乏力、全身不适及食欲减退，一般无发热。局部症状多为鼻咽部的卡他性症状，如鼻黏膜充血、水肿后的鼻塞流嚏等。随病情发展可侵入肺实质和肺间质，表现为咳嗽，多呈阵发性干咳、气急胸痛、发热。除上述肺炎的一般表现外，部分病人有持续的高热，剧烈咳嗽、血痰、心悸气促、呼吸困难和发绀，并可出现ARDS，心力衰竭和急性肾功能衰竭，甚至休克。早期查体时，肺部可正常，亦可出现轻微体征如叩诊肺部轻度浊音、听诊呼吸音减弱及闻及散在的干、湿?音。病情加重时，肺部听诊可闻及广泛湿性?音及哮鸣音。很少有实变体征。

　　2.细菌性肺部感染 医院获得性肺部感染多由革兰阴性杆菌所致，由于症状的不特异性及病原体的多样性起病时常较为隐袭。病初时患者的表现为表情淡漠、嗜睡、乏力、气短及胸闷不适等症状，体温多正常或轻微升高，脉搏相对徐缓。约有一半的患者可出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状，痰多为黄色脓痰。铜绿假单胞菌感染时患者可咳翠绿色或黄色脓痰;克雷白杆菌肺炎痰液黏稠，部分可呈砖红色胶冻状，少数患者出现咯血;大肠埃希杆菌感染时痰量较多，有异味，多为白色或黄色黏痰;沙雷菌感染则可出现“假咯血”现象，此由某些菌株产生的红色色素所致。如病变进一步发展，病情可迅速恶化。

      部分患者转变成肺化脓症胸膜炎、败血症及感染中毒性休克。可出现高热、痰液黏稠不易咳出、神志不清、贫血、全身衰竭、呼吸困难及血压下降，最终死于呼吸、循环衰竭。死亡率可高达60%。听诊时肺部可闻及散在的中、小水泡音，多见于肺底部，也可闻及干性音，晚期病变时音可较广泛，常以痰鸣音为主。约20%的患者闻不到肺部?音。一般很难见肺实变体征。院内军团杆菌肺炎者多集中发病，病初患者可有不适感、肌痛、胸痛、干咳和低热等以似流感症状，少数患者出现咳少量黏痰或痰中带少量血丝。发病1～2天后病情可迅速恶化，出现高热、精神错乱、腹痛、腹泻、呕吐及呼吸困难，肺部可闻及?音，部分患者可累及胸膜。据统计，军团杆菌肺炎约占医院内获得性肺部感部感染的14%，死亡率占3.8%～6.6%。在长期卧床、胸腹部外科手术后、气管插管等患者，由于细菌感染后痰量较多，气道黏液纷繁复杂纤毛运载系统功能失调，咳嗽反射减弱等情况下，往往容易发生痰引流不畅，造成突发性一侧肺不张。表现为持续性呼吸困难、呼吸频率加快、吸气三凹征及低氧血症，查体时可发现纵隔向患侧移位及患侧肺呼吸音消失等。

　　近年来医院获得性厌氧菌肺部感染受到了人们的普遍关注。厌氧菌感染多发生在气管插管、长期鼻饲、神志不清及延髓性麻痹患者，其主要是由于误吸所致。由于口腔内含有大量的厌氧菌如梭形芽孢杆菌、梭杆菌及厌氧链球菌等，一旦误吸，易引起肺部厌氧菌感染。经研究发现，由明显误吸造成医院获得性感染者，其吸出的气道分泌物中30%以上可检出厌氧菌，这提示我们厌氧菌致肺部感染的发病率实际上远远高于目前临床统计的结果。厌氧菌肺部感染多为继发性或肺部需氧菌感染相混合。革兰阴性杆菌感染后，造成肺实质的变性、坏死、使局部氧气消耗，氧化还原电势下降，此时厌氧菌可乘虚而入、大量繁殖，进一步损伤肺实质，导致局灶性肺化脓症。在患者可出现明显的感染中毒症状，如发热、乏力、消瘦、多汗、原因不明的贫血及杵状指等，多咳黄脓痰，可有坏死性组织，臭味明显。病情容易迁延不愈，脱离呼吸机十分困难。

　　3.真菌性肺炎 常继发于细菌性肺炎，病毒性肺炎及肺结核等疾病后，多为二重感染。患者多有长期应用广谱抗生素及大量使用激素、免疫抑制剂的病史。常见的真菌有白色念珠菌、曲霉菌，其次为毛霉菌、新型隐球菌、诺卡菌及放线菌，偶可见到组织胞浆菌。真菌性肺部感染主要表现为过敏症状及炎症，症状前缺乏特异性，易被原发病所掩盖。住院的易感者，一旦出现体温，痰量，痰性状及原发肺部疾病久治不愈，胸片又出现新的炎性病变时应考虑到肺部真菌感染之可能。

　　以上是老年院内获得性肺炎的典型症状体征。但大多数患者缺乏上述典型的症状和体征，非呼吸道症状有时较为突出。如淡漠无力，意识障碍，感觉迟钝，精神异常等神经症状，易与老年痴呆，老年性精神病相混;胃肠道感染、尿路感染又可通过菌血症导致肺炎;可使临床症状复杂多变，如出现呕吐、腹泻等。肺部感染多在慢性支气管炎，阻塞性肺气肿基础上发病，也常由吸入引起;咳痰也较轻或根本不咳嗽，咳痰，或有痰无力咳出等。呼吸困难和呼吸衰竭突出。老年呼吸器官生理性衰退明显，加之反复肺部感染，使肺功能明显减退。再发生急性肺部感染时，常可引起衰竭。尤其患者原有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，临床表现为呼吸困难并呈进行性加重。早期胸部可无叩浊音和?音，深呼吸时可闻及?音;有时是全病程的惟一体征。病理体征多局限于肺底部，有局限性浊音，支气管呼吸音及中等音，通常因体检不认真或误认为慢性支气管炎、肺气肿的体征。

　　临床特点：老年医院获得性肺炎是患者住院期间由各种病原体所致的一组下呼吸道感染性疾病。由于病原体种类繁杂、患者原发病较多、发病机理不同及病变部位分散，常常出现原发病变与院内获得性肺部感染相互重叠、掩盖，不同病原体同时或交替致病等情况，使该病的临床表现复杂化、多样化。有以下特点：①症状不典型，呈多样性，易反复出现，常与基础疾病症状相互掩盖和重叠。②发病隐袭，多分散发病，偶有院内暴发流行。③多发生在体弱多病、免疫功能缺陷、服用大量激素、免疫抑制剂及行气管插管、气管切开机械通气、胸腹部手术、昏迷及全麻患者。④一般病情重、进展快、易恶化。可迅速转化成重症肺炎、败血症及感染中毒性休克。病死率高。⑤病变范围散在，下叶多见。肺实变少见，体征不明显。⑥多为耐药菌株感染，多重感染常见。治疗困难。病情可随基础病变恢复而好转。

　　根据临床症状不典型、病情重、进展快、局恶化特点，加上辅助检查、细菌培养、X线表现，一般临床诊断并不难。