由于结核分枝杆菌的数量、毒力、传播途径、发病方式及机体免疫力不同，患者的临床表现各异。外源性结核分枝杆菌直接接种可造成皮损，见于结核性下疳、
疣状皮肤结核，偶尔见于
寻常狼疮。
内源性感染引起的
皮肤结核包括
瘰疬性皮肤结核、急性粟粒性结核、结核性树胶肿、腔口
皮肤结核和
寻常狼疮。皮肤对结核分枝杆菌的
免疫反应形成所谓的
结核疹。
1. 结核下疳：又称原发接种性结核，占
皮肤结核的1%～2%。未感染过结核分枝杆菌的患者经皮肤和（或）黏膜接种。一般发生于结核分枝杆菌进入皮肤后2～4周，形成无痛性、坚实的红褐色丘疹结节，缓慢增大，最终形成边界清楚的侵蚀性溃疡。通常在3～12个月内自愈，遗留萎缩性
瘢痕和局部淋巴结钙化。偶尔可以演变为
疣状斑块、
瘰疬样皮损或
寻常狼疮。常常会蔓延到淋巴管引流区域及局部淋巴结。
结核菌素试验（TST）早期阴性，后期
阳性。
2.
疣状皮肤结核：约占皮肤结核的40%，感染过结核分枝杆菌的患者经皮肤和（或）黏膜接种。大多由于外源性结核分枝杆菌接种到皮肤易受外伤部位所致，如手指、手背、臀部等暴露部位。皮损开始为一个小的、坚实的
疣状丘疹，逐渐向周围扩大，形成坚实的红褐色
疣状斑块。皮损中央可出现
脓液及角化性皮屑，轻压有波动感。数年后斑块可自愈。TST阳性。
3.
瘰疬性皮肤结核：某一部位（如骨或淋巴结）结核，其局部皮肤受累，也可发生于接种BCG或TST后。开始为一个坚实、深在的皮下结节，有炎性渗出物和坏死组织聚集，被称为冷
脓肿。化脓性结节破溃后成为继发溃疡或形成窦道。由于窦道形成，结核分枝杆菌随之感染其上方真皮组织。溃疡的边缘往往呈蓝色，边缘不清楚，基底可见柔软的
肉芽组织。有时可形成多发性溃疡。溃疡愈合后，局部可形成
瘢痕疙瘩或萎缩性
瘢痕。TST常阳性。
4. 腔口结核：少见，内脏活动性结核感染经天然口腔或窦道排出后自身接种于邻近皮肤或黏膜，主要有肺、肠和肛门生殖器，最常见的是口腔，尤其是舌。偶尔由
外源性感染引起。初发病变是一个
水肿性红色丘疹，逐渐形成具有潜行性边缘的溃疡。溃疡疼痛，难于治疗且不易自愈。TST多变，常阴性。
5.
寻常狼疮：占皮肤结核的10%～15%，女性发病率为男性的2～3倍。传播途径包括直接蔓延、从
结核病灶经血液或淋巴传播或再感染。
皮损可表现为斑块或斑片、溃疡或致残、增生、肿瘤样和丘疹结节。典型的病变是由丘疹结节组成的红棕色斑块，玻片压诊呈苹果酱颜色。随着斑块不断扩大，中央形成
瘢痕。数年后可以导致组织破坏。头颈部最常受累，特别是鼻子、面颊和耳垂，口腔黏膜也可受累。TST常阳性。
6. 急性粟粒性结核：又称播散性
皮肤结核，婴幼儿多见，少见于成人和青少年。从
免疫力低下患者肺部原发病灶经血液播散或继发于病毒感染。初发皮疹为针头大小紫红色丘疹，上有水疱，这些水疱中央形成脐凹，然后结痂。皮疹愈合时，遗留具有褐色边缘的白色
瘢痕。TST常阴性。
7. 结核性树胶肿：也是因
菌血症接种至皮肤所致，见于
营养不良的儿童或
免疫力低下的宿主。表现为坚实的皮下结节，慢慢软化或形成一个边缘不清的肿块。上覆皮肤逐渐受累形成一个潜行性溃疡，常有窦道形成。四肢较躯干更易受累。TST常阴性。
8.
结核疹：常发生于具有较强的抗结核细胞免疫的个体内，由于内在原发病灶结核分枝杆菌（或具抗原）经血源性播散，在皮肤产生
免疫反应。开始为Arthus样反应，逐渐演变为肉芽肿性
炎症反应。对于
结核疹的发病机制及其与结核分枝杆菌的联系目前仍有争议。
（1）
丘疹坏死性结核疹：最常见的结核疹．表现为广泛、对称分布的暗红色的丘疹或丘
脓疱疹，单个皮损中央可以有坏死，偶伴瘙痒。最常见于儿童和青少年，好发于四肢的伸侧和臀部。通常皮损可自愈，且往往形成
瘢痕。其特点是反复发疹，甚至在治疗后仍如此。
（2）
瘰疬性苔藓：罕见。早期病变为毛囊周围坚实的、粉红色或黄棕色小丘疹，表面有鳞屑。无症状的苔藓样丘疹成簇分布，主要集中在
躯干。病变可持续数月后消失，不留瘢痕。最常见于患有淋巴结结核或骨结核的儿童。
（3）
结节性血管炎：是一种小叶性
脂膜炎，结核分枝杆菌是一种相关的激发因素，
免疫复合物参与了皮损的形成。Bazin
硬红斑指那些真正与结核分枝杆菌有关的
结核疹，而
结节性血管炎则经常指其余的病例。女性最常受累，青春期早期和更年期是发病的两个高峰。双小腿屈侧出现
皮下结节，可以消退或破溃形成具有蓝色潜行性边缘的不规则深在性溃疡，愈合后形成色素沉着的萎缩性瘢痕。
9. 卡介苗接种：预防性接种卡介苗（BCG）一定程度上增加机体的保护，但也可以引起并发症，包括局限性或泛发性
结核疹、
寻常狼疮、
瘰疬性皮肤结核和其他非特异性反应，如发热、局部炎症、皮下
脓肿伴或不伴有溃疡形成，严重的局部
淋巴结炎、
骨炎和远隔脏器的结核灶。极少数情况下可致死。
杜晓晖
副主任医师
