急性出血性坏死性肠炎

发病部位:腹部

就诊科室:消化内科 外科

疾病用药:吸收性氧化纤维素 瑞巴派特片 氨甲环酸氯化钠注射液 黄藤素片 盐酸小檗碱片

疾病自测:暂无数据

  本病治疗以非手术疗法为主,加强全身支持疗法、纠正水电解质失常、解除中毒症状、积极防治中毒性休克和其他并发症。必要时才予手术治疗。

  (一)非手术治疗

  1、一般治疗 休息、禁食,腹痛、便血和发热期应完全卧床休息和禁食。直至呕吐停止,便血减少,腹痛减轻时方可进流质饮食,以后逐渐加量。禁食期间应静脉输入高营养液,如10%葡萄糖、复方氨基酸和水解蛋白等。过早摄食可能导致疾病复发,但过迟恢复进食又可能影响营养状况,延迟康复。腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压。腹痛可给予解痉剂。

  2、纠正水电解质紊乱 本病失水、失钠和失钾者较多见。可根据病情酌定输液总量和成分。儿童每日补液量约80~100ml/kg,成人2000~3000ml/d,其中5%~10%葡萄糖液约占2/3~3/4,生理盐水约占1/3~1/4,并加适量氯化钾。

  3、抗休克 迅速补充有效循环血容量。除补充晶体溶液外,应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。血压不升者可配合血管活性药物治疗,如α-受体阻滞剂、β-受体剂或山莨菪碱等均可酌情选用。

  4、抗生素 控制肠道内感染可减轻临床症状,常用的抗生素有:氨基苄青霉素(4~8g/d)、氯霉素(2g/d)、庆大霉素(16~24万u/d)、卡那霉素(1g/d),舒氨西林(6.0g/d)、复达欣4g/d或多粘菌素和头孢菌素等,一般选二种联合应用。

  5、肾上腺皮质激素 可减轻中毒症状,抑制过敏反应,对纠正休克也有帮助,但有加重肠出血和促发肠穿孔之危险。一般应用不超过3~5天;儿童用氢化可的松每天4~8mg/kg或地塞米松1~2.5mg/d;成人用氢化可地松200~300mg/d或地塞米松5~20mg/d,均由静脉滴入。

  6、对症疗法 严重腹痛者可予度冷丁;高热、烦躁者可给予吸氧、解热药、镇静药或予物理降温。

  7、抗毒血清 采用Welchii杆菌抗毒血清42000~85000u静脉滴注,有较好疗效。

  (二)外科手术治疗 下列情况可考虑手术治疗:①肠穿孔;②严重肠坏死,腹腔内有脓性或血性渗液;③反复大量肠出血,并发出血性休克;④肠梗阻、肠麻痹。⑤不能排除其他急需手术治疗的急腹症。手术方法:①肠管内无坏死或穿孔者,可予普鲁卡因肠系膜封闭,以改善病变段的血循环;②病变严重而局限者可作肠段切除并吻合;③肠坏死或肠穿孔者,可作肠段切除、穿孔修补或肠外置术。

  对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎,可考虑先用非手术疗法控制炎症,待进一步查明病情后进行择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔,应及时进行手术治疗,但必须作好术前准备,包括纠正水电解质和酸碱平衡的失调,以及应用抗生素等。非手术疗法对大多数(约80~85%)早期急性胆囊炎的病人有效。此法包括解痉镇痛,抗生素的应用,纠正水电解质和酸碱平衡失调,以及全身的支持疗法。在非手术疗法治疗期间,必须密切观察病情变化,如症状和体征有发展,应及时改为手术治疗。特别是老年人和糖尿病患者,病情变化较快,更应注意。据统计约1/4的急性胆囊炎病人将发展成胆囊坏疽或穿孔。对于急性非结石性胆囊炎病人,由于病情发展较快,一般不采用非手术疗法,宜在作好术前准备后及时进行手术治疗。关于急性胆囊炎应用抗生素的问题,由于胆囊管已阻塞,抗生素不能随胆汁进入胆囊,对胆囊内的感染不能起到预期的控制作用,胆囊炎症的发展和并发症的发生与否,并不受抗生素应用的影响。但是抗生素的应用可在血中达到一定的药物治疗浓度,可减少胆囊炎症所造成的全身性感染,以及能有效地减少手术后感染性并发症的发生。对发热和白细胞计数较高者,特别是对一些老年人,或伴有糖尿病和长期应用免疫抑制剂等有高度感染易感性的病人,全身抗生素的应用仍非常必要。一般应用广谱抗生素,如庆大霉素、氯霉素、先锋霉素或氨苄青霉素等,并常联合应用。

  手术治疗:目前对于手术时机的选择还存在着争论,一般认为应采用早期手术。早期手术不等于急诊手术,而是病人在入院后经过一段时期的非手术治疗和术前准备,并同时应用B超和同位素等检查进一步确定诊断后,在发病时间不超过72小时的前提下进行手术。早期手术并不增加手术的死亡率和并发症率。对非手术治疗有效的病人可采用延期手术(或称晚期手术),一般在6个星期之后进行。

  手术方法有两种,一种为胆囊切除术,在急性期胆囊周围组织水肿,解剖关系常不清楚,操作必须细心,此免误伤胆管和邻近重要组织。有条件时,应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形。另一种手术为胆囊造口术,主要应用于一些老年病人,一般情况较差或伴有严重的心肺疾病,估计不能耐受胆囊切除手术者,有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者,也可先作胆囊造口术。胆囊造口术可在局麻下进行,其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症,使病人渡过危险期,待其情况稳定后,一般于胆囊造口术后3个月,再作胆囊切除以根治病灶。对胆囊炎并发急性胆管炎者,除作胆囊切除术外,还须同时作胆总管切开探查和T管引流。

  随着老年人群中胆石症的发病率增加,老年胆囊炎患病人数也不断增多,老年人的胆囊炎在其发病中有其特殊性:①临床表现比较模糊,一般化验检查结果常不能确切地反应病变的严重程度,容易发生坏疽和穿孔,常伴有心血管,肺,肝和肾等内脏的合并症;②全身抗病能力与免疫功能低下,对手术耐受性差,手术后并发症与死亡率均较一般人高,特别急症手术后的死亡率更高,有时可达6~7%,故对老年胆囊炎病人的治疗,应首先考虑非手术治疗,如需手术争取感染控制后再做择期性胆囊切除术。但在另一方面,如手术指征明确,仍应积极早期手术,手术内容从简,如胆囊造口术等,以暂时缓解急症情况。

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