类风湿性关节炎的肾损害

发病部位:四肢 全身

就诊科室:肾内科 风湿免疫科

疾病用药:暂无数据

疾病自测:暂无数据

  (一)治疗

  本病主要是针对RA本身的治疗。对用药前有肾损害者,应及时、合理地应用抗风湿药物治疗;用药后导致的肾损害,应及早停药,调整治疗方案;对严重肾损害者,则行血液净化治疗。

  1.类风湿性关节炎的治疗 目前尚无根治RA的良策,但早期诊断、早期治疗、合理用药有可能控制病情的进展,改善患者的生活质量。关于RA的治疗药物主要分为三大类。

  (1)非甾体类抗炎药(NSAIDs):为一线药物,通过抑制环氧化酶、减少前列腺素合成来减轻关节肿痛,但不能抑制病程的进展。常用的一线药物有:

  ①阿司匹林:2~6g/d,每隔4~6小时1次,饭后服用。

  ②吲哚美辛:25mg/次,3次/d,口服。

  ③布洛芬:0.8g/次,3次/d,口服。

  ④萘普生:0.2~0.3g/次,2~3次/d,口服。

  ⑤吡罗昔康(炎痛喜康):每次20mg,1次/d口服。

  (2)慢作用抗风湿药:为二线药物,能抑制病程的进展,但作用较缓慢。

  ①改变病情药:

  A.金制剂:有口服和注射两种,最常见的口服金制剂为金诺芬,用法:初始剂量3mg/d,于早饭后服,2周后增至6mg/d。如服6个月后疗效不明显,可增至9mg/d,分3次口服,若此量连服3个月效果仍不明显,应停用。金诺芬起效后可以长期使用。

  B.青霉胺:一般开始时1次/d,125~250mg,口服;然后每个月增加125mg,直至500~750mg/d,甚至1000mg/d。多数用药3个月左右见效,症状改善后,用小剂量维持。

  C.柳氮磺吡啶:初始1次/d,0.5g,口服;每周加量0.5g,逐渐加至1.5~3.0g/d,分3次口服。一般用药后1~2个月即可起效,若连续6个月无效,则停用。

  D.抗疟药:最常用的抗疟药有两种,即氯喹和羟氯喹,常用剂量为:羟氯喹6mg/(kg•d),氯喹4mg/(kg•d)。若服用4~6个月无效,应停用。

  ②细胞毒药:

  A.甲氨蝶呤:是当今治疗RA疗效最满意的慢作用药,尤其是在与另一慢作用药物联合应用时。常用剂量:5~10mg,每周1次,口服或注射。一般在用药1~3个月后即可起效,可持续应用5~6年以上。

  B.环磷酰胺:常用剂量为口服100~150mg,1次/d,或静脉注射,每周2次,200mg/次。一般用药累积总量不超过8~12g。

  C.硫唑嘌呤:初始1~1.5mg/(kg•d),口服;以后增至2~2.5mg/(kg•d)。一般3~6个月起效。

  D.环孢素:初始剂量为2.5mg/(kg•d),渐增至5mg/(kg•d)。

  ③中药:雷公藤总甙片20mg,3次/d;昆明山海棠片3~6片,3次/d。

  (3)糖皮质激素:为三线药物,具有抗炎、控制症状的作用,但不能阻断RA的病程进展和破坏。值得指出的是,所有的抗类风湿药物都有一定的毒副作用,长期应用会出现较严重不良反应。有人分析RA病人死亡原因中12.5%~25%是与药物毒性有关。

  目前主张RA一旦确诊,应立即使用慢作用抗风湿药。对用药前有肾损害者,可考虑开始即予联合疗法,具体联合方案的设计必须合理,其原则是选择作用机制不同的药物使其疗效相同或相加,而毒副作用无相加或放大。目前国内使用较多、效果较满意的药物组合是甲氨蝶呤+金诺芬、甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤+雷公藤、甲氨蝶呤+羟氯喹。关节肿痛较明显者,可加用非甾体类抗炎药(NSAIDs),待症状控制、慢作用药物起效后停用。要避免两种NSAIDs并用。有下列情况者避免使用NSAIDs:

  ①年龄大于60岁。

  ②应用利尿剂、β受体阻滞药、氨基糖苷类抗生素时。

  ③动脉硬化。

  ④肾脏低灌注状态。

  对症状明显、NSAIDs无效而慢作用药未显效时可短期(2~3个月)、小剂量(强的松7~10mg/d)使用糖皮质激素,慢作用药一旦起效即减少激素用量并逐渐撤除。对大量蛋白尿、肾病综合征者,用环磷酰胺和中等剂量激素[泼尼松0.5~1mg/(kg•d)]治疗,可获得较好的疗效。对坏死性血管炎、坏死性新月体肾炎的治疗详见有关章节。

  2.继发肾淀粉样变的治疗 应积极治疗原发病。细胞毒药物如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等对RA合并肾淀粉样变治疗有效,秋水仙碱、抗疟药也有一定效果。有报道二甲亚砜(DMSO)治疗(口服或静脉注射5g,3次/d)对部分RA所引起的继发性淀粉样变可明显减轻关节肿痛,使关节活动好转,血中SAA及C反应蛋白浓度降低;研究还显示可减轻肾间质炎症反应,改善肾功能。另有报道,大防风汤治疗RA伴全身淀粉样变及肾功能障碍有效。在上述药物治疗同时,亦可进行血浆置换治疗。糖皮质激素对肾淀粉样变疗效不佳,要慎用。

  3.药物性肾损害的治疗

  (1)金制剂治疗中,一旦出现蛋白尿,伴或不伴血尿,应立即停药,大部分患者可以缓解。金制剂诱导的膜性肾炎病程不一,有可能停药数月后,蛋白尿才消失。有肾病综合征者,可以用糖皮质激素治疗。

  (2)继发于青霉胺治疗的蛋白尿常出现在开始治疗后的4~18个月,当其用量大于500mg/d时。更易出现蛋白尿。及时停药,蛋白尿可以消失,少数病人可以持续1年以上。出现肾病综合征者,用糖皮质激素治疗。

  (3)对长期、大量使用NSAIDs者,应定期检查尿常规和肾功能,并注意询问夜尿情况,以便早期发现肾损害,及时停药,纠正水电解质酸碱失衡,病情可望得到改善。

  4.严重肾功能不全的治疗 可以行血浆置换、血液透析、肾移植,但肾移植成功率低于其他原因引起的肾衰竭,感染率高,且移植1年后,移植肾又可再发淀粉样变性,故临床上需慎重考虑。

  5.中医药治疗

  (1)中医对类风湿性关节炎及其肾损害的认识:RA属中医痹症的范围。古医籍对历节风、顽痹等病因病机及证候的描述,与RA极为相似。中医认为本病的发生主要是由于先天禀赋不足、后天失之调养导致人体气血、阴阳、脏腑亏损,机体抗病能力下降,致使风寒湿热之邪乘虚侵入,壅滞经络,使气血运行不畅,更兼痰湿、淤血胶结,致关节筋脉痹阻而发病。病程迁延,骨节有失气血充养,以致筋伤骨损而造成关节肿痛、畸形及活动障碍。湿热淤毒,内舍于脏,或痹证日久,耗气伤血,均可损及肝、肾、脾,症见关节疼痛、腰痛、水肿、蛋白尿,甚或血尿。

  (2)RA及其肾损害的中医辨证治疗:本病正虚邪实,寒湿热错杂。在发作期应以祛邪为主,如风寒湿痹,宜温阳宣通,风热湿痹,宜清热、利湿、祛风;在静止期,则以调营卫、养气血、补肝肾为主,顽痹活血化瘀,化痰通络。可按下述辨证施治:

  ①湿热痹:

  主证:病势急,关节红肿痛热,汗出热不退,病痛关节屈伸不利,晨起僵硬,烦躁,小便短赤,舌苔黄,脉数。此证多表现在急性发作期。

  治则:清热祛湿,活血通络宣痹。

  方药:宣痹汤合二妙散。

  ②毒热痹:

  主证:关节肿胀疼痛,痛处红灼热,筋脉拘急,痛如虎啮,手不可触,夜重日轻,发热寒战,心烦,口渴,溲黄,或有蛋白尿、血尿,大便干,舌红,苔黄干,脉弦滑数。此证也多为RA急性发作期表现。

  治则:清热解毒,活血凉血,通痹。

  方药:四妙勇安汤加味。

  ③寒湿痹:

  主证:肢节剧痛,关节濡肿,屈伸不便,甚则强直拘挛,痛处常伴寒冷,沉重感觉,因寒而痛剧,得温则痛减,每遇阴雨天加重,纳呆,腹胀,大便稀薄,舌苔薄白,脉弦紧或濡缓。此证多表现在RA中晚期,或为阳虚体质的RA患者。

  治则:温经散寒,健脾除湿通痹。

  方药:乌头汤合薏苡仁汤加减。

  ④肝肾虚痹:

  主证:痹病日久,累及肝肾,骨枯筋萎,关节僵硬变形,不能屈伸,腰膝酸软无力,心烦,纳少,溲少,水肿,蛋白尿,便干,苔少舌体瘦削,脉细数。此证多为RA晚期。

  治则:补养肝肾,强筋骨,畅气血,舒利关节。

  方药:右归丸加减

  ⑤气血虚痹:

  主证:痹症历久,病情反复,气血衰少,关节僵硬,屈伸不利,关节疼痛红肿,或冰凉,或疼痛麻木,时有筋肉惊掣跳动。关节周围黯黑色,每因气交之变,遇寒痛加,得热而安。或伴有腰痛、蛋白尿。乏力气短,面色少华,食少,便溏。舌质淡,苔白,脉细弱。

  治则:调补肝肾,益气生血。

  方药:独活汤加减。

  (二)预后

  本病预后差。并有神经系统损害者5年生存率为57%。完全缓解53%,复发率25%。
 

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