初始经验性抗生素的选择
表3 初始经验性抗菌药物的选择
| 病人 | 可能的病原体 | 可选择药物 |
| 没有MDR菌危险因素、早发性的HAP、VAP和HCAP的患者（I组） | 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等） | 头孢曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、或环丙沙星，或氨卞西林/舒巴坦，或厄它培南 |
| 迟发性、有MDR菌危险因素的HAP、VAP和HCAP的患者（II组） | 铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等 | 抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶）、碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦），加用一种抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星），或氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，或妥布霉素） |
| 怀疑MRSA | 加用利奈唑胺或万古霉素 |
| 疑为嗜肺军团菌 | 加用大环内酯类，或氟喹诺酮类 |
1、初始抗菌药物选择的注意事项
（1）大量的循证医学证据表明，不适当的初始经验性治疗可以增加抗生素耐药性、HAP死亡率和医疗费用，延长住院时间。而且，即使以后根据细菌培养结果调整抗生素治疗也不能降低初始不适当抗生素治疗相关的高死亡率。
（2）对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素治疗可能性。但应当注意，如果患者新近曾使用过一种抗生素治疗，经验性治疗时应避免使用同一种抗生素，否则易产生对同类抗生素的耐药性。
（3）所有治疗都必须根据当地抗生素的耐药情况来选择药物，建立自己的“最佳经验治疗方案”，才能真正做到适当治疗。
2、初始抗生素的使用时机、剂量和疗程 美国ATS和IDSA的指南要求患者入院4小时或感染发生4小时内即开始正确的经验性抗生素治疗。为了达到充分治疗HAP的目的，不仅需要使用正确的抗生素，而且需要使用合理的剂量、疗程和正确的给药途径。严重HAP或VAP患者必须使用充足剂量的抗生素以保证最大的疗效。
（1）对于肾功能正常的成年患者，常用抗生素的剂量如下：头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗剂量为2g，q8h；美罗培南的治疗剂量（1g，q8h）通常要略大于亚胺培南（0.5g，q6h，或1g，q8h）；哌拉西林-他唑巴坦的剂量不仅每次用药至少要4.5g，而且每日用药次数为4次；在氨基糖苷类药物中，阿米卡星的每日剂量为20mg/kg；而喹诺酮类中环丙沙星为400mg，q8h，左氧氟沙星为750mg，qd。
（2）如果患者接受了适当的初始抗生素方案，临床反应好，应努力将抗生素的疗程从传统的14～21天缩短为7～8天，以避免导致新的细菌寄殖，但铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌感染例外，后者疗程过短容易复发。
（3）如果患者采用的联合治疗方案中包括了氨基糖苷类，只要患者有反应，可以在5～7天后停用氨基糖苷类。 [11]
1、铜绿假单胞菌 推荐联合治疗，主要是使用β内酰胺类联合氨基糖苷类，可替代后者的是氟喹诺酮类，主要为环丙沙星或左氧氟沙星。
2、不动杆菌属 最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E和多粘菌素B以及替加环素。
3、产ESBLs肠杆菌科细菌：避免使用第三代头孢菌素单药治疗，尤其肠杆菌属细菌应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类。
4、MRSA 可选用万古霉素或去甲万古霉素。利奈唑烷与万古霉素的疗效相当，有肾功能不全的患者或正在接受其他肾毒性药物，可以优先考虑利奈唑胺。 [12]
1、对HAP进行初始抗生素治疗后，应密切观察患者对治疗的反应，一但获得血或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应，应及时对经验性抗生素治疗进行调整。
2、如果没有发现MDR病原菌（例如铜绿假单胞菌或不动杆菌属），或分离到的病原菌至少对一种比初始方案中使用的药物不太广谱的抗生素敏感，应采用降阶梯治疗。
3、病情恶化或无改善可能有以下原因：如将非感染疾病误诊为HAP；或一开始感染的就是耐药菌，或为其他病原体如结核杆菌、真菌、或呼吸道病毒；以及出现了并发症。
HAP患者较CAP患者一般年龄较大，体质较差，病情复杂，常合并器官功能障碍，因此对症、支持治疗尤其重要，如祛痰、平喘、维持水电解质平衡、纠正酸碱紊乱、保护脏器功能等。
孙晓龙
主治医师
