颅内生殖细胞肿瘤治疗方法的选择依赖于肿瘤的部位，大小和病理性质等诸多因素，各种颅内生殖细胞肿瘤的预后差异很大，每个患者的具体情况也不同，对各类颅内生殖细胞肿瘤制定统一的治疗方式是不现实的，但多数强调放疗、化疗和手术的综合治疗。原则上应对经组织学检查确诊的生殖细胞瘤者先采用化疗后补充放疗，单独化疗只能治愈部分生殖细胞瘤，但半数病人会复发，单纯化疗而不加用放疗是不可取的。
生殖细胞瘤主要治疗手段为中等剂量的放疗和以铂剂为基础的化疗联合，手术和活检的目的是取得准确的病理，畸胎瘤主要为手术切除，而其他NG-GCTs则必须全面评估手术切除，术前和或术后化放疗的利弊，采取个体化的综合治疗。先化疗再手术，术后再化疗和放疗的“三明治”式治疗方法临床常常被采用。
放射治疗是给一定的肿瘤体积准确、均匀的剂量，而周围正常组织剂量很小的治疗方法，这样既保证了患者的生存又保证了患者的基本生存质量。普通放射治疗,是指利用X线通过人体体表进行的常规分割的外照射。
1.照射剂量
生殖细胞瘤是少数可通过根治性放疗治愈的肿瘤之一。生殖细胞瘤的放射致死剂量小于正常脑组织5000 cGy的耐受量，因此，传统的治疗模式——单独放疗也可使生殖细胞瘤患者中的多数得到治愈，但其晚期并发症特别对儿童的智力、生长发育的严重影响越来越受到放疗科医师、患儿家长高度关注。如何降低照射剂量有效减少晚期并发症成为生殖细胞瘤中的一个十分突出的问题。生殖细胞瘤常用的放疗剂量为35-40Gy,而对于NG-MGCTs，常用的放疗剂量为50-60 Gy
2.照射范围
生殖细胞肿瘤的瘤细胞可脱落在CSF中，在脑室内和蛛网膜下腔发生种植和播散。对于何种患者适用于何种照射范围并没有客观标准，选择是困难的，临床医师都是根据对肿瘤的认识和已往的治疗经验来抉择。
一般有以下几种照射范围：局部小野；脑室系统；全脑；全脑全脊髓。后者因其照射范围大，给治疗中得患者带来较大的胃肠反应和骨髓抑制，尤其对年幼患者今后的生长发育影响严重而争议巨大
Hoffman(1991)认为儿童颅内生殖细胞肿瘤无播散者，局部放疗即可达到良好疗效(其5年生存率为85.1%)，对3岁以下的儿童生殖细胞瘤应先化疗，直到能耐受放疗时才加以实施。Tada（1998）指出如CSF中无肿瘤细胞者局部照射已足够。Huh（1996）认为脊髓轴20Gy可使儿童椎体生长停滞，对青年女性脊髓轴的放疗可影响受精卵的着床。JenKin（1990）和Wolden（1995）认为脑脊髓预防性放疗已不再必要；Linstadt（1988）和Dearnaley（1990）也认为只有播散性生殖细胞瘤才用颅脊放疗。但Brada报告脊髓轴照射者脊髓转移发生率为5%，而未照射者脊髓转移发生率为13%。
对于仅限于局部的单发病灶，大部分的作者并不推荐全脑全脊髓照射。Brada和Raja (1993)回顾了以往的文章，发现仅行全脑照射的143例患者中有18例发生脊髓转移，占13%；而全脑全脊髓放疗的39例患者中有3例(5%)发生了脊髓种植转移。他们的研究表明：对于单发的生殖细胞瘤，脊髓种植转移率很低，不宜对所有的患者均行全脑全脊髓照射，而且即使行传统的全脊髓预防照射，也可能发生种植转移。Daphne (2002)等回顾性的研究了加州大学旧金山和斯坦福两家医疗中心1968-2001年93例生殖细胞肿瘤的治疗，结果表明对局灶性的生殖细胞瘤不需常规行CSI。
经过多因素分析，Haas-Kogan等（2003）认为局部单发的生殖细胞瘤，放疗范围应包括脑室和肿瘤局部，剂量可为45－50Gy，全脑全脊髓放疗则不宜采用。Idinstadt(1997)等指出生殖细胞瘤的脊髓转移危险率极低，常规的预防性脊髓放疗是不恰当的，但建议对术中肿瘤有可能播散的患者、有CSF阳性肿瘤细胞者或室管膜下或软脑膜有已知转移灶的患者才采用预防性脊髓放疗的方法。
我们认为以下几种情况可作为CSI的适应症：
① MR或CT已证实肿瘤已脑室和或脊髓播散种植；
② 鞍上和松果体区均有肿瘤，患儿年龄较大
③ CSF检查发现肿瘤细胞。
除此以外可能发生全脑全脊髓种植播散的高危因素为①HCG增高；②手术或
活检；③鞍区肿瘤较大，突入脑室；④肿瘤位于三室后部。
总之，对于CSI的选择要区别对待，有CSI适应症的，应采取积极的治疗方式：有高危因素的患者，采用个体化方案因人而异，尤其对幼小女童应慎重而行。
3.放疗反应
① 消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、
腹泻为常见症状。特别是鞍区肿瘤常常压迫下视丘导致垂体轴功能紊乱，如T3、T4、Cortiso1低，往往加重了患儿的消化道症状，补充足量的激素特别是糖皮质激素尤为重要。全脑全脊髓照射的患儿，有时合并轻度的生理性
腹泻，对症治疗即可。患者消化道症状甚至在放疗结束后3－6个月仍然存在。
② 循环系统：鞍区肿瘤患者多合并低钠、
低钾血症，少数合并高钠、高氯血症，放疗中必须高度重视电解质的调节。
③ 血液系统：脊髓照射时患儿一般先有白细胞的下降，然后才是血小板和红细胞的下降。放疗期间提供高蛋白、高维生素的饮食是减轻放射性反应的简单有效方法。
4.放射性损伤
中枢
神经系统的放射性损伤是一个复杂过程，主要与照射体积、分次量、照射总量有关，而与治疗时间关系不大，其损伤多为不可逆性的严重损伤，如放射性坏死。在生殖细胞肿瘤治疗过程中，发生放射性坏死的病例多见于NG－MGCTs，由于此类肿瘤放疗剂量常常在50-60Gy之间或更高，加之化疗其晚期反应损伤更易出现。对于生殖细胞瘤如采用本文推荐的放疗剂量，则发生严重的放射性损伤如放射性坏死的机率极少，更多见的是对患儿生长、发育的迟发性影响。
① 智力障碍 在放疗后数月至数年发生的脑白质异常、脱髓鞘改变、微血管的钙化及
脑萎缩是MRI上最常见到的放射后的影像学改变。这些变化导致了患儿认知功能紊乱、IQ下降，严重的会产生较大的语言障碍，这些损伤的发生与年龄、照射剂量、单次量、照射体积、是否行化疗均相关联。
② 身高的影响 儿童接受脊髓照射时，有4个因素影响其成长过程中的身高。a生长激素(GH)；b青春期的性腺分泌；c对骨骼生长的负面影响；d当睾丸或甲状腺受照射时，发生功能减退。脊柱受照时，脊柱生长减慢，会出坐高较矮的现象。如果治疗不包括脊髓，则放疗后儿童的身高主要取决于GH。联合放化疗显然会加重骨骼的生长缓慢。
因此，不进行全脊髓放疗是最为有效的减少短脊柱发生方式。放化疗综合治疗有效地减少了脊柱的照射量或不照射，对患者身高的影响较传统的全脑全脊髓治疗要好。
③ 甲状腺 全脑全脊髓放疗的位置接近甲状腺，它有可能被照射导致甲状腺功能低下，影响患儿生长发育
④ 性腺 研究表明：脊髓轴如果接受了35Gy的剂量，则睾丸卵巢接受的剂量分别为0.50-1.2Gy和0.9-l0Gy，由于睾丸和卵巢的位置不同，卵巢接受的剂量比睾丸要高。对患儿今后生育的影响，尚无足够病例说明。
⑤ 其它 全脊髓照射时，内听道受照导致
中耳炎和
听力障碍；放疗导致的继发性肿瘤如
脑膜瘤、胶质瘤及
肉瘤均有不少报道。它的发生与放疗剂量最密切，同时化疗引起的基因损伤同样可以诱发肿瘤的发生，如Sawarnara(1998)报告84例中有4例在放疗后数年内生长了
脑瘤，其中2例
胶质母细胞瘤和2例
脑膜瘤。应引起注意。
1.适应症：经组织学检查确诊的生殖细胞瘤者先采用化疗，再补放疗；颅内生殖细胞肿瘤术后和或放疗后的补充治疗；试验性化疗；NG-MGCTs术前的初始治疗；颅内生殖细胞肿瘤复发的治疗
2.毒副作用:化疗药物本身也有一定的毒性作用，如消化道症状如恶心、呕吐等、骨髓抑制、
脱发、肝肾毒性、听神经损害、肺
水肿和
肺纤维化、出血等等。Chin报告指出不同化疗药物的毒性为博莱霉素有肺毒性，Vp-16可导致
脱发和继发性
白血病，长春花碱有神经毒性，卡铂可导致听力减退和脊髓抑制。其中较严重的是骨髓抑制所导致的粒细胞减少和血小板减少症以及出血。故化疗中需及时用相应的药物来减少化疗药物的毒副作用十分必要。
松果体区肿瘤早期梗阻导水管而导致脑积水、脑室扩大，颅内压增高，若肿瘤压迫四叠体可有眼球垂直运动障碍、听力减退；压迫小脑上蚓部可走路不稳等，如考虑为典型的生殖细胞瘤，而颅内压力增高症状明显者应先行侧脑室－腹腔（V-P）分流，使颅内压增高缓解后再行试验性放疗。如考虑畸胎瘤的可能性大则应V-P分流后7～10天直接行开颅手术来切除肿瘤。如V-P分流后病情加重应立即采用手术切除肿瘤来达到局部减压。如
意识障碍不严重，则可采用实验性放疗，亦可产生戏剧性效果。
1 .V-P分流
为解决颅压增高、减少术中及术后导水管不通畅带来的潜在危险，可先做V-P分流，这些病人在分流后可起到立竿见影的效果，脑室缩小，颅内压降低，
头痛、呕吐消失，对以后的治疗安全有重要作用。但这种引流将脑室液引流到腹腔，有可能引起肿瘤在腹腔内种植
2.脑室镜下脑室脑池造瘘术
对因松果体区生殖细胞肿瘤引起的梗阻性脑积水除用V-P分流外，也可采用内窥镜技术，即在右额后部中线旁钻孔，用脑室镜插入侧脑室额角，经室间孔进入三脑室，在乳头体前方，漏斗隐窝三角的后壁造瘘，造瘘口直径不小于5毫米，使脑室液与脚间池相通，可避免后者的一些并发症，如感染，引流管阻塞及腹腔内种植等。
3.直接手术切除肿瘤
主要有以下几种原因：①疑畸胎瘤②放化疗不敏感，肿瘤残留较大③肿瘤巨大一般状况差不宜首选放化疗④肿瘤性质不易判断，家属要求或同意开颅手术切除或开颅活检明确病理
(1)松果体区肿瘤的手术
松果体区位于颅腔的中心,其深在的定位使得肿瘤和中脑、丘脑、大脑内静脉、大脑大静脉、小脑前中央静脉、四叠体等脑部重要结构产生密切的关系。无论何种入路,肿瘤与头皮表面任何部位的距离几乎是相等的,使肿瘤的暴露和切除十分困难。因此,在国内外,手术切除这一部位肿瘤,一向被认为是神经外科领域中难度大及危险性高的手术。面对这一难题,一个世纪以来国内外许多著名神经外科专家通过不懈努力,创造了许多种手术入路以切除松果体区肿瘤,并使这一部位肿瘤的手术死亡率和致残率不断下降,手术方法得到了逐渐的完善。
手术合并症主要有：深部静脉损伤： 肿瘤与大脑内静脉及大脑大静脉关系密切，肿瘤剥
离时可引起静脉破裂出血;术后血肿：多数因肿瘤切除不彻底而断面出血;术后颅内压增高：若脑室扩大加重及有颅内压增高症状，应及时行V-P分流。各具体手术入路的并发症可有所不同，应根据不同的手术方式加以预防。
(2) 鞍区肿瘤的手术
此部位肿瘤压迫视神经和视交叉，损害垂体和下丘脑，巨大者可梗阻室间孔而有梗阻性脑积水，手术危险性也很大（主要是术后尿崩和电解质紊乱）。
主要术后合并症:下丘脑损伤.为在鞍区操作牵拉较重所致。但这种情况一旦发生则后果严重，表现为昏迷、
消化道出血、呼吸浅快、血压不升等，虽积极救治，但能存活者甚少;
水、电解质紊乱：为垂体柄损伤所致，因肿瘤较大，垂体柄多数受压向后移位，有时受压变扁及与肿瘤粘连，术中很难完整保留，术后电解质紊乱几乎不可避免，故术中即可出现尿崩，术后当日尿崩可用弥凝或垂体后叶素，
高钠血症(常160～170mmol/l)应限盐，用不含钠盐的葡萄糖液体输入，每日检查2次血生化，根据血钠情况及时调整输液。一般
高钠血症维持3～5天后即转入
低钠血症，有时血钠可低至110mmol/l，如不及时纠正
低钠血症，可出现低钠导致的
癫痫发作，严重者可为
癫痫持续状态，一般经补钠后在5～7天逐渐恢复正常。
(3)基底节和丘脑肿瘤的手术
此部位肿瘤多为生殖细胞瘤，很少应用直接手术切除的方法。如为畸胎瘤则尽可能全切；如快速病理证实为生殖细胞瘤则可随时终止手术，因切除范围多少对患者的预后影响不大，有的病人肿瘤部分切除止血困难，全切除后才能止血满意，主要术后合并症为偏瘫。
崔方博
副主任医师
