- 脓毒症的治疗可以大体分作三部分：病因治疗、支持治疗和免疫调理治疗。
- 病因治疗包括早期清除感染病灶和使用有效抗生素。
- 支持治疗包括早期循环复苏、机械通气、肾替代、代谢支持、抗凝等针对不同器官和系统损害的措施。
- 免疫调理治疗主要指能够影响机体免疫炎症反应的治疗方式。
脓毒症致死率极高，急性期规范治疗对患者预后至关重要，为此拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign)提出1小时集束化治疗理念。1小时必须完成项目：
- 监测乳酸水平，初始乳酸含量>2mmol/L时再次测量；
- 在应用抗生素前留取血培养；
- 应用广谱抗生素；
- 对于低血压或乳酸水平≥4mmol/L的患者，早期充分液体复苏，快速给予30ml/kg晶体液；
- 如果患者在初始液体复苏期间或之后持续低血压，则应用血管升压药，以维持平均动脉压≥65mmHg。
指导原则是，这些复杂的患者需要一个详细的初步病情评估，然后再评估他们的治疗反应。
早期开始液体复苏对于脓毒性休克至关重要，
脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始，对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3小时内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏，初始液体复苏的同时需进行病原控制，获得进一步的实验室检查结果，并获得更精确的血流动力学状态测量数据。
严重脓毒症/脓毒性休克复苏后
血流动力学稳定者，应尽早开始
营养支持（48小时内），首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证，早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍。
对于脓毒症及脓毒性休克患者，如果存在消化道出血危险因素，需进行应激性溃疡的预防。建议使用H2受体拮抗剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI），以预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡。
抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后应尽快使用，抗菌药物的尽早使用对脓毒症或
脓毒性休克患者的预后至关重要。对于脓毒症或脓毒性休克患者，需一次或多次静脉经验性给予广谱抗菌药物，以覆盖所有可能的病原体。
一旦确定病原体和敏感性，就应降级经验性抗菌治疗，或确定患者没有感染时，应停止抗菌治疗。在不影响抗菌药物治疗的前提下，需常规进行微生物培养。
推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药，对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物。
脓毒症静脉血栓形成风险很高，尤其对于ICU患者，如果发生肺动脉栓塞等情况可能会致命。因此，建议在无禁忌证的情况下，对严重脓毒症患者，应用肝素进行深静脉血栓的预防。
对于脓毒性休克患者，在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果
血流动力学仍不稳定，建议静脉使用
氢化可的松，剂量为每天200mg。
对于部分有明确外科感染病灶的患者，控制感染需要手术清除坏死组织或引流感染灶。但部分疾病的坏死组织在早期是难以完全清除的，如大面积烧伤和软组织挫裂伤；急性胰腺炎也不主张早期手术干预，即使需要手术，也尽可能拖至病程1周以后。
脓毒症属于祖国医学“外感热病”、“脱证”、“血证”、“暴喘”、“神昏”、“脏竭症”等范畴。其发生主要由于素体正气不足，外邪入侵，入里化热，耗气伤阴；正气虚弱，毒邪内陷，络脉气血运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀阻脉络，进而令各脏器受邪而损伤，引发本病。
脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶段即截断其病势，防止向重度脓毒症方向发展，这与《
黄帝内经》提出的“治未病”理论不谋而合。目前临床多分为“四证四法”：毒热证与清热解毒法、腑气不通证与通里攻下法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法。
对于ICU脓毒症患者，推荐采用程序化血糖管理方案，推荐每1～2小时监测一次
血糖，连续两次测定血糖＞10mmol/L时启用胰岛素治疗，目标血糖为≤10mmol/L，血糖水平及胰岛素用量稳定后每4h监测一次。对有动脉置管的患者采集动脉血测定血糖。
对于脓毒症合并急性肾损伤（AKI）的患者，行肾脏替代治疗（RRT），
连续肾脏替代疗法（CRRT）和间歇性RRT均可。对于
血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用CRRT。但对于脓毒症合并AKI的患者，如果仅有肌酐升高或少尿而无其他透析指征时，不建议进行RRT。
目前
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，使用低潮气量肺保护策略是被广泛接受的。对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者进行机械通气时，推荐设定潮气量为6ml/kg，推荐设定平台压上限为30cmH2O。对脓毒症导致的中到重度ARDS患者，建议使用较高的呼气终末正压（PEEP）。
免疫调节治疗
脓毒症患者的病理生理机制复杂，其中炎症失衡及免疫功能异常是导致患者死亡的重要原因，包括一系列细胞因子、
补体等的激活与释放，其中涉及免疫系统的激活、
免疫应答等多个过程。
免疫调节治疗是针对脓毒症发生机制的治疗方案，理论上来说可以在脓毒症治疗中发挥主要作用。然而多年来免疫调节治疔研究进展缓慢，迄今尚无一项治疗能够获得业界一致认可，需谨慎选择。
林中军
主治医师
张勤良
主治医师
