原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全应该做哪些检查？

　　1.多普勒血流成像检查 Nicalaides等使用8MHz的连续波形血流多普勒探头，分别在大隐静脉入股静脉及小隐静脉入奈静脉处进行检查，可以准确发现功能不全的瓣膜，并认为这是一种简便可靠的检查方法。

　　2.血管超声检查 这是一种非损伤性的静脉系统成像检查方法，曲张的静脉表现为皮下多个小囊性区，管道内血液回声极低而呈现透声区，于近心端或远心端挤压时，可见这些小液区胀、缩性改变，使用Valsalva呼吸方式尚可探知，各瓣膜的血流动力学功能，在压迫突然放开时测量静脉直径，将有助于了解反流的严重程度，将超声和多普勒检查结合使用，将大大提高诊断的准确性。

　　3.容积描记 通过记录下肢静脉容积减少和静脉再充盈时间(VRT)来反映静脉血容量的变化，其VRT值受静脉瓣膜功能和动脉血流的影响。静脉瓣膜功能正常，毛细血管充盈慢，若存在反流，则充盈较快，VRT值缩短，因此可以早期诊断下肢静脉瓣膜功能不全，鉴别深浅静脉和交通支瓣膜的功能不全及其反流水平，判断静脉疾病的严重程度，具有定性和相对定位的诊断功能，具体指标是VRT<20s，提示存在瓣膜功能不全。此项检查还可以帮助鉴别静脉血栓形成和瓣膜功能不全(如为阻塞性，曲线平坦，VRT值明显缩短，而反流性疾病仅表现为VRT值缩短)。

　　4.静脉压测定 仅作为筛选检查，它可以反映反流性静脉淤血，从而间接了解瓣膜的功能，孙建民等测定站立位足背浅静脉压力，发现PDVI患者活动后压力下降并不显著，活动停止后回升时间缩短，以上均提示患肢处于淤血状态。

　　5.静脉造影 这是诊断PDVI最具权威性的检查主法，可以充分了解血流动力学改变的严重程度及瓣膜的破坏范围，从而选择有效的治疗手段，可分为静脉顺行及逆行造影2种。

　　(1)顺行造影：多用于检查阻塞性静脉疾患，经足背静脉注入造影剂，PDVI患者可发现，下肢深静脉管腔增粗，全程通畅，管壁光滑，完整。浅静脉系统亦扩张，迂曲。造影剂在深静脉内向心回流时，可通过交通支流向浅静脉。作Valsalva技术时，瓣膜所在位置失去外膨隆增加的形态，无造影受阻于此，在其远侧也无造影剂稀释而阻塞程度减低的现象(图1)。

　　(2)逆行造影：是检查瓣膜功能不全及血液反流的常用方法(图2)，在腹股沟处股静脉直接注入造影剂，根据Kistner标准，瓣膜功能分级如下：

　　0级：平静呼吸时，无造影剂通过瓣膜向远侧泄漏。

　　Ⅰ级：仅有少量造影剂通过股浅静脉最高一对瓣膜而泄漏，但不超过大腿近段。

　　Ⅱ级：轻度造影剂通过瓣膜而倒流至奈窝平面。

　　Ⅲ级：多量造影剂通过瓣膜而倒流直达小腿。

　　Ⅳ级：造影剂向远侧倒流直达踝部。

　　0级，属深静脉瓣膜关闭正常;Ⅰ～Ⅱ级需结合临床表现判断静脉瓣膜关闭功能;Ⅲ～Ⅳ级，可诊断深静脉瓣膜关闭不全。

　　5.奈静脉插管造影术(下肢深静脉瓣膜功能定位检测) 20世纪80年代中期，上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科通过临床观察，发现有一些患者，虽然患肢都有较明显和严重的临床表现，顺行造影诊断为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，但是逆行造影结果为O级，造影剂受阻于股静脉第1对瓣膜。因此，开始创用奈静脉插管造影检查，以定位检测股、奈静脉中每1对瓣膜的功能。奈静脉位于由股二头肌，半腱肌和腓肠肌内、外侧头所组成的菱形奈窝中央。其背侧浅面有奈筋膜和奈窝内脂肪垫;近侧与走行在收肌管内的股浅静脉相延续;远端分为胫前和胫腓干静脉。奈静脉的两侧为奈动脉和胫神经，这三者循奈窝正中线平行走向，其关系为：奈动脉位于奈静脉的腹内侧，胫神经位于奈静脉的背外侧。奈静脉一般依据奈动脉的解剖投影来定位。奈动脉的近端位于收肌结节平面以上7.6cm、奈窝正中线内侧1cm处;远端位于腓骨头平面以下2.5cm、正中线外侧1cm。以上2点之间的连线，即是奈动脉的体表投影。因为奈静脉与奈动脉伴行，所以在这条连线外侧约0.5cm所作的平行线，就是奈静脉的体表投影。更为简单的方法是，将奈窝正中线稍沿逆时针方向移动，使其上、下端偏离原位各约1cm，这条连线即为分隔奈动、静脉的中间线，线内侧0.5cm为奈动脉，线外侧0.5cm为奈静脉的投影。

　　造影时患者俯卧，在颈、胸部放置枕头或柔软衬垫，以减轻俯卧时胸部的闷胀等不适感。穿刺点为奈窝正中线与奈窝皮肤横行皱褶交叉点外侧0.5～1cm处，或者在奈窝皮肤横行皱褶上，动脉搏动的外侧0.5～1cm处进针。具体操作方法是先用亚甲蓝在皮肤上做出穿刺部位的标记，按手术前常规准用尖头手术刀刺开穿刺点的皮肤，将Seldinger穿刺针与肢体成45°，朝向近侧剌入，穿过奈筋膜时有明显的穿破感，然后缓慢向深部刺入，当针尖触及奈动脉表面时，放松穿刺针即可见针体随动脉搏动而上下跳动，此时，应将针尖稍向外侧移动再进针，当感觉已刺入奈静脉有突破感后，即需停止进针，拔出针蕊后，有暗红色静脉血液流出;若无血液流出，则表示未穿入奈静脉，可将针稍向外退出，再向不同方向穿刺，如涌出的是鲜红色动脉血液，说明穿刺针已误入奈动脉，此时，应将穿刺针拔出体外，在局部压迫10min，然后再重新穿刺;当穿刺针进入奈静脉后，即通过导引钢丝向髂-股静脉插入静脉导管;使患者处于60°头高足低位，1次注入造影剂10～15ml，观察下腔-髂静脉是否通畅;然后将静脉导管缓慢向外拔出，并持续少量注入造影剂，以显示每1对瓣膜(因瓣窝内有造影剂沉积，可使瓣膜显影);每发现1对瓣膜时，即检测该瓣膜的功能，明确是否有血液倒流，将静脉导管顶端置于该瓣膜下方0.5cm处，注入造影剂约5ml，当造影剂完全回流至该瓣膜近侧时，立即嘱患者做屏气活动，如该瓣膜功能完好，可见局部呈竹节状膨隆，造影剂为瓣膜所阻不能流向其远侧，若该瓣膜功能不全，则可见造影剂向远侧倒流;如此由近侧向远侧段，即从髂静脉到奈静脉，逐一检测每1对瓣膜的功能，分别做X线摄片，或者将检查的全过程录像。

　　下肢深静脉顺行造影检查常不能清晰地显示髂静脉;逆行造影时，若股浅静脉第1对瓣膜功能完好，即无法进一步检查其远侧逐瓣膜的功能，奈静脉插管造影术解决了这些缺点和不足之处，完全可以替代逆行造影术。此外，对下肢深静脉特别是髂-股和股-奈静脉血栓形成后遗症者，只要奈静脉未被累及或已再通，就可做奈静脉插管，将静脉导管抵近病变段的远端进行造影，能清晰显示病变部位和侧支循环的情况。

　　上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科的临床实践说明，Kistner对倒流范围的5级分类法，虽然在临床有重要意义，但做瓣膜功能定位检测时，造影剂越过瓣膜泄漏量的多少，更能说明瓣膜损坏和倒流性病变轻重的程度，因此将倒流的程度分为轻、中、重3级。凡患者持续屏气5s以上，方有少量造影剂呈线条状泄漏者，属轻度倒流;屏气3s后，造影剂即向瓣膜远侧倒流，并较快地将瓣膜远侧静脉段充盈者，属中度倒流;稍微屏气或不屏气，造影剂即直泄倒流，瓣膜近、远侧静脉段中造影剂显示的浓度几乎或完全相等者，属重度倒流。倒流范围属Kistner Ⅲ级和Ⅳ级者，是施行深静脉瓣膜重建术的适应证;轻、中度倒流和重度倒流，是选择深静脉瓣膜重建术中不同术式的可靠依据。

　　6.曲张浅静脉造影术 患者直立，使曲张的浅静脉充盈，在需要检查的部位，如解剖学所示交通静脉存在处，或者曲张特别明显处，用7号针头直接穿刺曲张的浅静脉;使患者平卧于X线检查床上，头高足低位15°～30°，踝上不扎止血带，持续注入造影剂，通过电视屏幕追踪造影剂随血液回流的情况，并根据需要随时更换患者体位，如侧卧、俯卧等，或者将检查台改为水平位或头低位等;一旦发现可疑功能不全的交通静脉，可在其近侧加用止血带，以清晰地显示该段浅静脉或交通静脉;可根据具体情况和需要，穿刺不同部位的浅静脉做造影检查，并摄取X线片。曲张浅静脉造影可清晰地显示患肢功能不全的交通静脉，特别是溃疡周围扩张、迂曲和增粗的交通静脉，更能显示膝部和大腿部病变的交通静脉，作为指导手术的依据。