（一） 抗真菌治疗
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两性霉素B：两性霉素B对新生隐球菌的抑菌浓度为0.01～1.56 μg/mL，是治疗隐脑的首选药物之一。隐球菌脑膜炎的治愈率为56.6%～81%，但治愈停药后有1/3病例可能复发，需要进行维持治疗。
⑴ 两性霉素B的应用方法：静脉滴注从小剂量开始，首次1～5 mg，以后每天增加5 mg（儿童1～2 mg），直至每天0.5～0.75 mg/kg体重。疗程根据
脑脊液转阴时间及全身情况确定，一般应用2～3个月，脑脊液转阴后尚需以
氟康唑或伊曲康唑等维持治疗3～4个月。
⑵ 毒副作用：常见寒战、发热、肝、肾、心肌、造血系统损害、低血钾、房性阵发性心动过速，亦有发生心室纤颤死亡的报道。应用两性霉素B
静脉滴注时应注意以下几点：
①输液速度宜慢，控制在20～30 dr/min；
②输液瓶以黑布包裹，以防光线照射破坏两性霉素B；
③两性霉素B先用注射用水稀释为5 mg/mL，再用5%葡萄糖溶液500mL稀释，不宜用
生理盐水稀释，以免产生沉淀；
④药液中可同时加入地塞米松2～5 mg或氢化可的松50 mg输注。
⑤输液前肌注异丙嗪25 mg。
⑥如使用期间出现严重反应，可暂时停药并对症处理。
两性霉素B鞘内注射可使脑脊液中直接达到较高的抑菌浓度，对重症病例尤为适用。应用时一般以0.1～1 mg与地塞米松1～2 mg及适量脑脊液混匀后缓慢注入，每周1～3次。鞘内注射两性霉素B可能出现化学性脑膜炎、头痛加剧、
腿痛、大小便困难、蛛网膜黏连、休克等较严重的不良反应。
⒉ 两性霉素B脂质体（liposome encapsulated amphotericin B）：它是一种双层脂质体内含有两性霉素B的新型剂制，两性霉素B脂质体降低与机体胆固醇的结合而增强对麦角醇的结合，从而降低两性霉素B的毒副作用，据统计，两性霉素B脂质体的毒性约为两性霉素B的1/70。毒性降低主要原因是：两性霉素B掺入脂质体后其凝聚状态发生改变，成为完全单一的单体所致。两性霉素B脂质体中，呈单体的两性霉素B缓慢释放进入体内，少量释放的两性霉素B不足以损伤宿主细胞膜，却集中于感染灶内杀死真菌，达到降低毒性的作用。
应用注意事项：
①先用注射用水振荡稀释，使两性霉素B脂质体全部成为分散相，浓度为4 mg/mL；
②将稀释的两性霉素B脂质体加入5%的葡萄糖液进一步稀释至0.2～2 mg/mL后，使用输血过滤器避光
静脉滴注，6 h内滴注完毕，用量可从0.3 mg/kg开始，逐渐增量至1～2 mg·kg-1·d-1，对隐球菌脑膜炎总量可达5～8 g，8～12周为一疗。
⒊ 5-氟胞嘧啶（5-FC）：5-FC对隐球菌的最低抑菌浓度为0.09～7.8 mg/mL，但单用5-FC可很快产生耐药性，因此，多与两性霉素B等联合应用，两性霉素B作用于真菌细胞膜，使其通透性发生改变，导致菌体破坏，并使5-FC易于进入真菌细胞膜起作用，因此，联合应用有协同作用。常用剂量为50～150 mg·kg-1·d-1，分3～4次口服，亦可用1%的5-FC注射液静脉输入。不良反应主要有恶心、呕吐、皮疹、
寒战、肝、肾、造血系统损害，尤其肝损害者慎用。
⒋ 氟康唑：氟康唑为一种广谱三唑类新型抗真菌剂，相对分子质量为306.3，具有水溶性特征，口服吸收完全，能很好地通过血脑屏障进入脑脊液，脑脊液中氟康唑药物浓度可达到血浆药物浓度的90%～100%，半衰期为36 h，80%的氟康唑经肾脏以原型排出，毒副作用，对新生隐球菌的最低抑菌浓度为3.12～6.25 mg/mL。一般首次
静脉滴注400 mg，以后可改为200～400 mg/d静脉滴注，直至脑脊液新生隐球菌转阴后改为50～150 mg/d口服，维持3～4个月。初期阶段与两性霉素B联合应用能更快使脑脊液转阴，并减少两性霉素B的用量和毒副作用。毒副作用：不良反应较轻，少数患者可出现恶心、皮疹、肝酶升高、血钾降低，也有发生
Stevens-Johson综合征的报道。
⒌ 伊曲康唑：伊曲康唑是一种广谱三唑类抗真菌剂，口服受胃肠道因素影响较大，不易通过血脑屏障进入脑脊液，但在脑组织中有较高的浓度，对隐球菌的最低抑菌浓度为0.01～12.5 mg/mL。我们主张与两性霉素B合用或作为脑脊液转阴后的维持治疗，口服剂量为200～400 mg/d。毒副作用：少数患者出现恶心、呕吐、皮疹、肝酶升高，但一般不影响治疗。
抗真菌治疗目前主张分期联合治疗。即分初期治疗与维持治疗二个阶段，联合使用抗真菌剂，这样有利于治疗转归的判断及调整抗真菌剂的种类和用量。初期治疗一般持续8～12周，应用两性霉素B与5-FC或三唑类抗真菌剂合用，以尽快使脑脊液新生隐球菌转阴，脑脊液新生隐球菌转阴后，口服三唑类抗真菌剂维持治疗3～4个月，以防复发。
对于出现的
颅内高压症状，必须及时处理，否则可能发生
脑疝引起死亡。可采用20%甘露醇250 mL快速静脉滴注，每6～8 h一次，必要时还可应用25%的白蛋白溶液20 mL加呋塞米（速尿）20～40 mg静脉注射，两者交替应用可加强降颅压效果。此外，还可应用50%的高渗萄萄糖60 mL静脉内注射及50%甘油糖水口服，也有一定的降颅压作用。如使用脱水利尿剂治疗效果仍不理想，可采用
腰椎穿刺法缓慢放出脑脊液以达到减压的目的。对顽固性
颅内压增高而以上治疗无效者，可采用脑室引流方法减压。
在
中枢神经系统隐球菌病患者的治疗过程中，由于大量使用脱水利尿剂以及两性霉素B与
皮质激素等，容易造成低血钾及其他水电解质紊乱，应及时复查及时纠正。对
低血钾症，一般在治疗过程中应每天静脉补钾4～8 g，口服补钾3～6 g，具体剂量视病情而定。
对于意识清楚的患者应鼓励进食高蛋白高营养食物，增强抵抗力，同时可输入新鲜人血浆或全血，补充各种维生素。对有消瘦、
纳呆、失眠等症状的患者，也可按中医扶正祛邪治疗法，应用中药治疗，此外，加强心理护理，增强患者战胜疾病的信心。
对局限性的脑部隐球菌肉芽肿等可采用手术切除，术后根据情况使用全身抗真菌剂治疗，以达到根治目的。
任正新
主治医师
林尧
主治医师
