一、原发性痛经

　　原发性痛经常发生于有排卵月经，因此在初潮后l~2年尚无症状或仅有轻度不适。严重的痉挛性疼痛多发生于初潮1~2年后的青年妇女。如一开始即出现规律性痛经或迟到25岁后发生痉挛性痛经，均应考虑有其他异常情况存在。

　　痛经大多开始于月经来潮或在阴道出血前数小时，常为痉挛性绞痛，历时 l／2－2 h。在剧烈腹痛发作后，转为中等度阵发性疼痛，约持续12－24 h。经血外流通畅后逐渐消失，亦偶有需卧床2－3d者。疼痛部位在下腹部，重者可放射至腰能部或股内前侧。约有50％以上的人伴有胃肠道及心血管症状。如恶心、腹泻、头晕、头痛及疲乏感。偶有晕厥或虚脱。妇科双合诊或肛诊阴性，可得出原发性痛经的诊断。

　　二、继发性痛经

　　根据病史、妇科检查及必要的辅助诊断方法明确痛经是由何种妇科疾病引起。

　　（一）盆腔子宫内膜异位症

　　痛经是子宫内膜异位症的主要症状。卵巢、子宫骰骨韧带、子宫直肠窝、盆腔腹膜等处异位的内膜组织在月经周期中同样受卵巢激素的影响而有周期性变化。随着雌、孕激素水平的下降，异位的内膜发生退变和出血，积血刺激周围组织的神经末梢引起疼痛。反复局部出血导致病灶发展和周围组织纤维化，最后形成结节或包块，痛经亦随之加重。此症多见于30－40岁的妇女，痛经呈进行性加重。痛经从经前l－2d开始，月经第一天最严重，以后逐渐减轻，持续至月经干净为止。疼痛多位于下腹部，可放射到臀部、腰能部、大腿内侧及直肠、肛门附近。盆腔病变严重时，还可因盆腔出血出现经常性的下腹及腰能部胀痛。位于子宫直肠窝、子宫骰骨韧带或阴道直肠隔的病灶除可引起剧烈痛经外，还可引起性交痛。约有20％－66％的患者有原发性或继发性不孕。

　　在宫颈后上方或子宫骰骨韧带处价及一个或数个质硬、有触痛的结节是典型的体征。经期结节增大，触痛更明显。子宫多后倾、固定。病变累及卵巢者，可形成巧克力囊肿，在子宫的一侧或双侧可触及与子宫粘连而固定的囊性包块，囊壁厚有压痛。必要时做腹腔镜检查可确定诊断。

　　（二）子宫腺肌病

　　因为子宫内膜侵人子宫肌层引起的一种良性病变，痛经为本病的典型症状之一。亦可有月经量增多或经期延长。妇科检查子宫呈均匀性增大，呈球形，质地较硬，一般约为2个月妊娠大小，可有轻压痛。亦有少数患者子宫局部突起，可能为局限性腺肌病或伴有子宫肌瘤。凡妇女出现继发性、进行性加剧的痛经，有子宫增大、质地较硬，应考虑子宫腺肌症的可能。

　　（三）子宫肌瘤

　　痛经不是子宫肌瘤的主要症状，但黏膜下肌瘤在月经期可因刺激子宫收缩而发生痉挛性疼痛。患者多伴有月经过多、经期延长或不规则阴道流血。盆腔检查可发现子宫不同程度增大，表面光滑或有结节状突起。子宫效膜下肌瘤可通过诊断性刮宫探查到宫腔内有高低不平的突起，也可做B超、宫腔镜或子宫碘油造影检查协助诊断。如为带蒂部膜下肌瘤，当瘤体排出至宫颈或阴道内时，则窥阴器检查可见到紫红色、表面光滑的肿块、易出血。

　　（四）慢性盆腔炎

　　下腹部疼痛和不育是慢性盆腔炎的主要症状。在月经期由于盆腔充血或因月经诱发炎症急性发作，可引起腹痛加剧。患者多有不育及急性盆腔炎史。盆腔检查子宫多为后位，活动度差，甚至完全固定。在子宫一侧或双侧后方可触及增粗的输卵管或输卵管卵巢炎性包块，有压痛，或双侧宫旁组织片状增厚，子宫骰骨韧带增厚有触痛。慢性盆腔炎患者同时伴有月经量少或闭经时应考虑为结核性盆腔炎。未婚妇女有下腹痛、痛经及慢性盆腔炎的体征时应高度怀疑有生殖道结核存在。生殖道结核的确诊可依据经前诊断性刮官做内膜活检、盆腔X线摄片注意有无钙化点，或子宫输卵管造影，观察X线片上有无结核病变的征象。

　　慢性盆腔炎须与盆腔子宫内膜异位症鉴  别，两者均有不育、月经失调及痛经。必要时可做腹腔镜检查确定诊断。

　　（五）生殖道畸形

　　在胚胎发育中，一侧副中肾管可以发育良好，形成发育较好的单角子宫。而另一侧副中肾管发育不好，形成残角或始基子宫，与对侧不贯通，也不通向体外。始基子宫一般无宫腔，或有宫腔也缺乏子宫内膜；如果始基子宫有功能反应，表现为周期性出血，则可因宫腔积血而引起痛经。患者多为少女，主诉月经初潮始即出现痛经。其他生殖道畸形如处女膜闭锁及完全性阴道横隔，都是青春期无月经来潮，因宫腔积血而出现逐渐加重的周期性下腹痛。多数阴道横隔在中央或两侧有小孔与外界相通，能容探针通过，青春期后可有月经，因经血外流不畅，可致痛经。极少数先天性无阴道的患者仍有发育正常的子宫，因子宫积血也可出现周期性下腹痛。因此，对有痛经或周期性下腹痛史，不孕史，反复流产、早产及胎位异常史者应进行细致的妇科检查，注意有无先天性生殖道畸形。必要时做子宫输卵管造影，或做腹腔镜检查以明确诊断。

　　（六）宫内节育器

　　痛经亦可见于宫内安置节育器的妇女。此类痛经可能是由于子宫内膜产生的前列腺素增加而引起的，也可能是节育器刺激子宫肌肉的排异性收缩，导致下腹部痉挛性疼痛。患者常有下腹部或腰骰部不适，经期症状加重，表现为痛经。节育器的放置位置不当或过大也易引起子宫收缩，导致下腹疼痛及痛经。

　　（七）盆腔静脉淤血综合征

　　本病是由慢性盆腔静脉淤血引起的女性内生殖器官疾病。临床表现主要有盆腔坠胀、下腹部及腰能部疼痛，并常伴有月经过多、白带增多及痛经。劳累、性交、久坐、久立后或便秘时，症状往往加重。有的患者还有乳房胀痛及膀胱、直肠刺激症状等。妇科检查发现耻骨联合上方或下腹部两侧有深压痛，无腹肌紧张及反跳痛；阴道充血，宫颈肥大、软、略呈紫蓝色，触动宫颈及后穹窿或将后位子宫复位时即产生盆腔及腰能部剧痛。宫旁附件区有类似海绵状的增厚感，有压痛，但无慢性附件炎的条索状增厚或包块。在排除其他器质性病变后可做盆腔静脉造影，如见子宫、卵巢静脉增粗、弯曲，静脉显影消失的时间延迟，在注人造影剂后20－40秒的摄片上仍有不同程度的造影剂滞留（正常人在20秒内静脉造影剂全部排除，静脉显影完全
消失），则有助于诊断。