(一)急性肾功能衰竭与脱水所致的少尿的鉴别见下表:
表一 急性肾功衰竭与脱水的鉴别
项目 | 急性肾功衰竭 | 脱水 |
1.病史 | 休克、中毒、创伤、手术等 | 体液丧失,摄入不足 |
2.尿比重 | 低固定于1.010上下 | 在1.020以上 |
3.尿常规 | 蛋白+,可有红细胞及颗粒管型等 | 正常 |
4.尿钠 | 高于40毫当量/升,至少不低于30毫当量/升 | 多低于15毫当量/升 |
5.红细胞压积 | 正常或下降 | 上升 |
6.血浆蛋白 | 正常或下降 | 上升 |
7.血钠 | 下降 | 不定 |
8.血钾 | 上升较快 | 轻度上升或下降 |
9.氮质血症 | 明显 | 轻度 |
10.中心静脉压 | 正常或偏高 | 低于正常 |
11.尿、血浆尿素比值 | <5 | >5 |
12.液体补充试验 | 尿量不增加 | 尿量增加 |
(二)急性肾功能衰竭与肾后性尿闭的鉴别
1.病史:肾后性尿闭无休克、创伤、溶血、脱水等病史。如有手术史常为妇科手术或盆腔手术等,与急性肾功能衰竭不同。此外肾后性尿闭常突然发生,其24小时尿量多在50毫升上下,甚至完全无尿。
2.病象:肾后性尿闭往往在发生尿闭前或发病后即出现单侧或双侧肾区胀痛,扪之有时可扪及肾下极,有压痛或叩击痛。如上述体征限于一侧,则肾后性尿闭的诊断意义更大。
3.化验及其他检查:肾后性尿闭如有尿液可供检查时,其比重一般均正常,尿内无管型。如为结石、结核则尿内可有红细胞及脓细胞。肾后性尿闭如行膀胱镜检查及输尿管插管,则多在输尿管某段受阻,有时导管可越过梗阻处进入肾盂,导出大量尿液。急性肾功能衰竭时导管虽能插入肾盂也不能导出多量尿液。X线尿路平片上肾后性尿闭时,梗阻侧肾影可增大,有时可发现原发病的线索,如肾区结核钙化点,结石的阳性阴影等。同位素肾图检查时,肾后性尿闭可见排泄段持续升高,呈梗阻性肾图。急性肾功能衰竭则肾实质相异常。
图1 同位素肾图的鉴别
(三)功能性急性肾功能衰竭(肾前性少尿)与器质性急性肾功能衰竭(肾性少尿)的鉴别
1.尿沉淀物检查:功能性急性肾衰时往往只出现透明和细小颗粒管型,而器质性急性肾衰时则出现上皮细胞管型、变性细胞管型和大量粗颗粒细胞管型,还可出现大量游离的肾小管上皮细胞。
2.尿液——血浆渗透压的比值:功能性急性肾衰时尿渗透压正常或偏高(大于600毫渗量/升),尿液——血浆渗透压比值大于2:1,而器质性急性肾衰时尿渗透压接近血浆渗透压(300毫渗量/升),两者比值小于1:1。
3.尿钠浓度:功能性急性肾衰时,尿钠的再吸收机能未破坏,因而钠得以保留,尿钠浓度小于20毫当量/升。器质性急性肾衰时钠的再吸收降低,使尿钠上升常超过40毫当量/升。
4.尿液——血浆肌酐比值:功能性急性肾衰时尿浓度机能尚未破坏,故尿液——血浆肌酐比值常大于40:1。器质性急性肾衰时肾小管变性坏死。尿浓度机能被破坏,尿液——血浆肌酐比值常小于10:1。
5.血尿素氮——肌酐比值:功能性急性肾衰时肾小管内流速下降,肾小管对滤过的尿素重吸收增加,而肌酐的排泄保持恒定不变,因此,血尿素氮——肌酐比值大于20:1。器质性急性肾衰时两者比值常为10:1。
6.一小时酚红排泄试验:用常规方法作酚红试验,但仅收集一小时的尿液标本,用生理盐水冲洗膀胱以减少残尿造成的误差。酚红的排泄需要有足够的肾血流量和肾小管的分泌功能,因此排泄量极微时常表示有器质性急性肾衰,如酚红排泄量在5%以上,则可能存在功能性急性肾衰,而肾小管功能未全受损。
表二 功能性和器质性急性肾功衰竭的诊断指标
功能性 | 部分器质性 | 完全器质性 | |
1.尿-血浆渗透压比值 | >2:1 | 1.9:1~1.1:1 | <1.1:1 |
2.尿钠浓度 | <20毫当量/升 | 20~40毫当量/升 | >40毫当量/升 |
3.尿-血浆的肌酐比值 | >40:1 | 40:1~10:1 | <10:1 |
4.血尿素氮-肌酐比值 | >20:1 | 40: 1~10:1 | <10:1 |
5.一小时酚红排出率 | >50% | 1~5% | 0~微量 |
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