早产胎膜早破又称未足月胎膜早破(pretermprematureruptureofmembranes,PPROM),是指发生在妊娠37周之前的胎膜破裂。孕妇中的PPROM发生率约为3%,其中有约30%~40%导致早产。长期以来,PPROM的处理是产科临床中较为棘手的问题,若处理不当,可能并发羊膜腔感染、胎盘早剥、羊水过少、早产、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndromeofnewborn,NRDS)等,从而导致围产期和新生儿期并发症增加。因此,如何正确处理PPROM应引起产科工作者的高度重视。

　　1　一般处理

　　卧床休息有助于PPROM孕妇羊膜的破口修复和增加羊水量。应周期性评估是否并发感染,胎盘早剥,脐带受压,有无宫缩和胎儿宫内情况。定期胎心电子监护和超声数升高并不具有特异性,尤其在使用糖皮质激素时。当孕妇有宫内感染,胎盘早剥或胎儿缺氧时,应考虑立即终止妊娠。阴道指检可能导致从胎膜破裂到分娩的潜伏期时间缩短,应尽量避免,除非患者处于产程活跃期或者计划立即终止妊娠者。确定是否存在羊膜腔感染(intra-amnioticinfection,IAI)对于指导PPROM的治疗有重要的价值。

　　诊断IAI的临床依据:

　　(1)母体体温>38℃。

　　(2)母体白细胞计数>15×109/L。

　　(3)母体心动过速(>100/min)。

　　(4)胎儿心动过速(>160/min)。

　　(5)子宫触痛。

　　(6)羊水有恶臭。

　　第1条加上2~6条中至少2条就可以诊断。对于IAI亚临床感染的诊断,羊膜腔穿刺做羊水培养是IAI亚临床感染的金标准。羊水培养的时间至少需要24~48h。因此,可以选用一些快速的检测方法来协助IAI的诊断。如检查20~30个高倍视野,发现任意数量的细菌和每高倍视野白细胞计数>6个;羊水血糖<0·83mmol/L;白细胞>30×106/L;羊水IL-6>11ng/L,但是快速检测结果阳性的孕妇羊水培养阳性率较低。PPROM后可能出现胎心变异减速,胎心电子监护有助于了解有无脐带受压及症状性子宫收缩。胎心监护异常是终止妊娠的一个指征,然而在孕周<32周时,由于胎儿尚未发育成熟,即使健康的胎儿也可能出现胎心监护无反应型。但是,一旦胎心监护出现有反应型,随后出现的胎心无反应型则提示胎儿窘迫。超声检查结合临床表现,对于期待治疗具有指导意义。羊水量减少(羊水指数<5cm或最大羊水池深度<2cm时,分娩潜伏期可能缩短,NRDS发生率增加,但是母胎感染率并不增加[4]。如羊水持续泄漏,可致羊水过少,羊水过少>2周可导致胎肺发育不全和胎儿畸形,所以一旦出现持续性羊水过少应在2周内终止妊娠。宫颈长度为1~10mm和≥30mm时,7d内分娩发生率分别为83%和18%。

　　2　期待治疗

　　2·1　宫缩抑制剂的应用　宫缩抑制剂可以延长妊娠时间48~72h以上,可为促胎肺成熟的治疗赢得时间,从而改善PPROM预后。使用宫缩抑制剂期待治疗1周以上,可以减少新生儿病率,但同时可导致绒毛膜羊膜炎的发病率增加。因此,应根据具体情况来决定宫缩抑制剂的使用时限,包括有无感染征象、胎儿宫内安危情况、胎儿发育、胎儿存活的可能性和新生儿病率等。宫缩抑制剂使用过程中,应密切监护母胎情况,权衡利弊,选择最适时机终止妊娠,以减少并发症,提高新生儿存活率和减少新生儿病率。

　　使用宫缩抑制剂的前提条件是:

　　(1)对药物无禁忌。

　　(2)无延长妊娠的禁忌。

　　(3)胎儿健康并可继续妊娠。

　　(4)孕周应在24~34周。

　　由于PPROM发生后,早产常不可避免,预防性使用宫缩抑制剂可以延长分娩的潜伏期,因此主张立即使用宫缩抑制剂,而不应等到出现宫缩后才使用。

　　目前可以使用的宫缩抑制剂主要有5类:

　　(1)β受体兴奋剂,代表药物为羟苄羟麻黄碱(利托君,是美国FDA批准用于抑制宫缩的药物)和硫酸沙丁胺醇(舒喘灵)。

　　(2)硫酸镁。

　　(3)前列腺素合成酶抑制剂,代表药物为吲哚美辛(消炎痛)。

　　(4)钙离子通道阻滞剂,代表药物为硝苯地平(心痛定)。

　　(5)缩宫素受体拮抗剂,代表药物为阿托西班(依保),依保显示了较好的疗效及较低的副反应,已经在中国上市。

　　2·2　促胎肺成熟药物的应用

　　2·2·1　糖皮质激素　PPROM发生后,糖皮质激素可以改善早产儿的预后。推荐的用药方法包括:倍他米松肌肉注射12mg,每天1次,疗程为2d;地塞米松肌肉注射6mg,每12h1次,疗程为2d。美国国立卫生研究院推荐糖皮质激素使用指征是:妊娠30~32周前,胎儿存活,排除羊膜腔感染。妊娠32~34周是否应用糖皮质激素尚存在争议,当考虑胎肺不成熟时,可以考虑使用。超过34孕周的PPROM不推荐常规使用,除非羊膜腔穿刺证实胎肺未成熟。糖皮质激素最佳作用时间是分娩前24h至7d内。若用药后不到24h即分娩,仍可减少NRDS的发生。

　　现在主张糖皮质激素的单疗程治疗,单疗程治疗的临床效果较好,长期随访未见有任何副反应,不会增加新生儿感染和抑制胎儿肾上腺功能,对新生儿出生后连续12年的追踪显示,体格及神经行为发育、认知能力和肺功能未受影响。多疗程使用并不比单疗程应用更加改善早产儿结局,反而可能带来许多潜在的风险,如FGR、新生儿败血症、慢性肺阻塞病变、胰岛素抵抗等[7]。对母体的主要危害是增加子宫内膜炎及羊膜腔感染的发生率,抑制母体肾上腺功能和升高血糖。若确实需要二次治疗,二次给药时间应在首次给药2周后,且总给药次数不超过2次。

　　2·2·2　肺表面活性物质(pulmonarysurfactant,PS)　早产不可避免,胎肺尚未成熟,为避免NRDS的发生,可考虑使用PS。在阴道分娩或剖宫产胎头娩出第一次呼吸前,将PS直接注入到新生儿气管中。

　　2·2·3　盐酸氨溴索(ambroxo,l商品名沐舒坦)　氨溴索既有促胎肺成熟作用,又有抗炎作用。产前母体应用盐酸氨溴索静滴,可使新生儿肺顺应性得到改善,气道分泌物中卵磷脂含量增加,呼吸能力增强,可以降低NRDS发病率和病死率。

　　2·3　抗生素的应用　PPROM患者预防性或治疗性应用抗生素的价值是肯定的,可以减少母儿感染的发生率,延长孕周。预防性抗生素的应用时间,一般在破膜后12h开始使用。静脉注射氨苄青霉素或红霉素治疗48h后,改为口服阿莫西林和红霉素5d,可以延迟分娩,减少绒毛膜羊膜炎、新生儿死亡、RDS、新生儿早期败血症、脑室内出血及坏死性小肠结肠炎的发病率。因此,PPROM抗生素的应用最好静脉滴注和口服相结合,疗程不超过7d。

　　2·4　羊膜腔内灌注术(amnioinfusion,AI)　通过经腹或阴道行羊膜腔穿刺,向羊膜腔内滴注生理盐水或林格液,起到补充羊水量的作用,从而降低相应疾病引起的围产儿并发症,并可滴注促胎肺成熟药物及抗感染药物等进行辅助治疗。AI在超声监测下进行操作,穿刺准确性高,对胎儿损伤性小,对于治疗羊水过少有较广阔的应用前景。但多次重复操作有导致羊膜腔感染的风险。

　　2·5　宫颈环扎术的应用　PPROM孕妇行宫颈环扎术后拆除缝线与未经过宫颈环扎术的患者相比,妊娠结局相似。保留宫颈环扎缝线虽然可以短期内延长孕周,可以赢得糖皮质激素促进胎肺成熟的时间,但是可导致母体感染率和新生儿病率以及与败血症有关的死亡率增加,因此宫颈环扎术延长孕周的利弊尚有待评估。

　　2·6　胎膜修补　胎膜破口如果能够愈合或封闭,则可能恢复羊膜腔的内环境,从而延长孕周,同时使羊水量逐渐恢复正常,减少羊水过少导致的胎肺和骨骼发育不全。国外学者在处理医源性胎膜破裂上已经有一些成功的个案报道。羊膜腔封闭材料有羊膜补片、纤维蛋白胶、胶原栓、明胶海绵、生物基质补片等。然而由于自发性胎膜破裂前存在胎膜基质的降解和亚临床感染,自发性胎膜破裂后的胎膜修补成功的报道较少。为了让胎膜修补尽快用于临床,还需要进一步研究:最佳封闭及修复胎膜破口的生物材料;胎膜修补能否实现功能和解剖学两方面的修复;胎膜修补的最佳时间及介入方法;胎膜修补对母儿的利弊观察等。

　　3　不同孕周PPROM的处理

　　(1)34~36周的PPROM,不主张常规应用糖皮质激素,但应该预防使用B族链球菌感染的抗生素,应避免延长孕周,适时终止妊娠对于母儿均有利。

　　(2)32~33周的PPROM,应该权衡早产和延迟孕周的利弊。在无胎肺成熟的证据时,可给予糖皮质激素和抗生素治疗,48h后可以考虑终止妊娠,也可以严密观察胎儿宫内情况并监测有无羊膜腔感染,等到34周后终止妊娠。

　　(3)24~31周的PPROM,32周前分娩的新生儿病率和死亡率均较高,在没有羊膜腔感染的征象时,应该尽量延长孕周至34周分娩,常规使用宫缩抑制剂、糖皮质激素和抗生素进行治疗。但是即使经过努力,很多患者可能在1周内分娩。32周前的PPROM常见脐带受压,因此应每天进行胎心监护。如果存在羊膜腔感染的证据,则考虑终止妊娠。妊娠达到32~33周时,可做羊膜腔穿刺了解胎肺成熟情况,若胎肺成熟可结束妊娠。此外,NICU水平较差地区发生的PPROM,应提倡宫内转院(inuterotransfer),以提高早产儿成活率。

　　(4)24周之前,大多数发生在此期间的PPROM患者会在1周内分娩。在这个阶段,延长孕周至分娩出健康的新生儿非常困难。应该告知患者妊娠结局和期待疗法的风险,建议引产。

　　4　分娩方式的选择

　　当分娩不可避免时,应协助孕妇作出分娩方式的抉择。不能因为早产时胎儿体质量较轻,发生头盆不称的机会少,而一味强调阴道分娩。<34周的胎儿发育不够成熟,不能耐受宫缩和骨盆挤压,可选择剖宫产结束分娩。≥34周时,在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产,产程中进行胎心电子监护,有异常情况放宽剖宫产指征。阴道分娩时应常规作会阴切开,以缩短第二产程和胎头受压时间,减少颅内出血的发生,但不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征或母婴感染征象时,应选择剖宫产为宜。破膜时间长、疑有羊膜腔感染的患者,最好行腹膜外剖宫产,以减少感染的机会。早产臀位分娩时,应首选剖宫产术。