治疗原则和进展
1.黄斑孔的手术治疗以前是一个禁区,只有在有较大范围的周围
视网膜脱离时才考虑。近年来由于对黄斑孔发病机理的研究认识到黄斑孔的形成与玻璃体对黄斑中心凹切线方向的牵引密切相关。因此广泛开展了用玻璃体切割的方法切除中心凹前的玻璃体皮质治疗黄斑孔。
手术目的为缓解玻璃体黄斑牵拉，对I 期患者，切除玻璃体特别是去除黄斑区前的玻璃体后皮质可使已脱离的黄斑中央小凹复位。对已形成全层黄斑孔的患者，手术目的则是多方面的，包括缓解玻璃体黄斑牵拉、剥离与黄斑孔发病相关的黄斑前膜或视网膜内界膜、眼内气体填塞以使黄斑孔闭合等。对于难治性黄斑裂孔（如：大孔或复发孔），使用自体血清、β2转化生长因子(TGF-β2)或自体浓缩血小板涂抹于黄斑孔上可能增加孔区的脉络膜视网膜粘连，促使孔封闭愈合。
2．适应证
(1) 治疗性玻璃体切割术: 目的在于促使黄斑裂孔闭合及裂孔周围视网膜浅脱离复位。
A． 明确诊断为II~IV期特发性黄斑裂孔，视力明显下降(0.05~0.4）、有明显的视物变形者。
B． 黄斑裂孔形成时间在一年以内，愿意接受手术者。
(2) 在Gass对黄斑裂孔的分期中， I期黄斑裂孔并未形成全层黄斑孔，约1/2患者I期黄斑裂孔可自发缓解，所以多不主张对I期黄斑裂孔进行手术，对具有发展为全层黄斑孔的高危患者可慎重选择手术。
玻璃体切割是否可以预防全层黄斑裂孔形成尚无定论。美国一项多中心、随机、对照临床研究结果，对于I期黄斑裂孔患者，玻璃体切割组与未手术观察组比较，全层黄斑裂孔发生率分别为37%和40%（P=0.81），由于所观察病例数尚少，目前还不能肯定预防性手术的疗效。因此，拟行预防性玻璃体切割手术治疗I期黄斑裂孔需权衡利弊，手术的“利”为缓解玻璃体对黄斑的机械牵拉，而“弊”则为手术可能带来的风险，包括：手术操作可能引起全层黄斑裂孔、周边视网膜医源性裂孔、视网膜脱离、感染、晶状体混浊等。
3． 手术方法及进展
传统手术技术为标准三切口经睫状体平坦部玻璃体切割术, 行人工玻璃体后脱离，次全
切除玻璃体，剥离黄斑前膜或黄斑区视网膜内界膜，或辅以生物制剂封闭黄斑孔。用20%～25%的SF6气体行膨胀气体/空气交换。术毕, 患者俯卧位约14天后, 玻璃体腔内气体吸收, 恢复正常体位。
（1） 微切口玻璃体手术
2002年，25G经结膜无缝合玻璃体切割手术系统问世。2003年，23G无缝合玻璃体切割系统被用于玻璃体手术。目前，这两种玻璃体切割设备已被应用于特发性黄斑孔手术中。国内赵明威等提出采用20G手法小切口玻璃体手术也取得良好效果并降低了手术成本。
（2） 内界膜染色技术
内界膜剥除多使用内界膜染色技术，染色剂有台盼蓝（trypan blue），亮蓝G（brilliant blue G, BBG）,溴酚蓝（bromphenol blue，BPB），芝加哥蓝（Chicago blue， CB），曲安奈德（triamcinolone，TA）以及吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）等。曲安奈德不能使内界膜着色，但可以使其变得容易辨认。
4． 手术并发症
患者术后，黄斑孔闭合，黄斑中心凹形态恢复
治疗特发性黄斑裂孔的手术并发症与普通玻璃体切割手术的并发症相似，包括核性
白内障、一过性高眼压、医源性视网膜裂孔产生、黄斑裂孔扩大、光毒性引起的视网膜色素上皮病变、血管阻塞以及
眼内炎等。其中核性
白内障的发病率最高，可达12%-90%，文献报道约33%的病例在首次手术后5~16 个月需要进行
白内障摘除和
人工晶体植入术，在黄斑裂孔闭合眼，视力恢复到玻璃体手术前的视力或更好。约17.4%的手术眼发生一过性高眼压，多发生在术后3周内，主要由气体填充所致，一般对症治疗即可。手术当中尽量避免医源性视网膜裂孔的产生，如果出现医源性裂孔，应尽可能采用激光封孔取代冷凝封孔，以降低黄斑前膜等术后并发症的发生。
陶远
副主任医师
