老年人原发性肝癌应该做哪些检查

　　肿瘤标记物的检测：肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中，根据其生化或免疫特性可以识别或诊断肿瘤。

　　1.甲胎蛋白(AFP) 是诊断肝癌的主要指标和特异性最强的标记物。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，由胎儿肝细胞、卵黄囊细胞内粗面内质网核糖颗粒所合成。胚胎早期(约14周)即合成，20周达高峰，其后急剧下降，出生后1～2周消失或仅存微量<20µg/L，常规方法测不出。在成人，如果血清中出现高浓度的AFP，提示肝细胞性肝癌或生殖腺胚胎瘤，在儿童则提示肝母细胞瘤或肝细胞肝癌。少数胃、胰、胆管、结直肠癌AFP也可升高，但其绝对值不如肝癌高。慢性肝炎、肝硬化可有AFP的分子变异体。因此，血清AFP检测结果必须结合临床与B超、CT等检查才有诊断意义。

　　AFP是目前肝癌特异性强，灵敏度高的肿瘤标志物，现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。普查阳性发现可早于症状出现8～11个月。目前多用放射免疫法(RIA)或AFP单克隆抗体酶免疫(EIA)快速测定法检测。两者方法灵敏、准确、便捷，适于普查。

　　临床上通过AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①AFP大于500µg/L，持续4周;②AFP由低浓度逐渐升高不降;③AFP在200µg/L以上的中等水平，持续8周。同时需排除可致AFP升高的其他疾病，如妊娠和生殖胚胎瘤。结合定位检查即可做出诊断。

　　通常AFP浓度与肿瘤大小有相关，但个体差异较大，一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。临床上根据肝细胞肝癌肿瘤大小可分为微小肝癌(≤2cm)、小肝癌(3～5cm)和大肝癌(>5cm)。一般而言，血清AFP的浓度可反映肝癌的大小及生长速度。有报道肝癌<3cm者AFP阳性率仅25%～50%，4cm者AFP多达400µg/L以上，5cm时常突升至700～1000µg/L。但是肿瘤大小并非总是与血清AFP水平相关。即使是小肝癌也可能产生高浓度的AFP，而有些巨块型肝癌其AFP不一定很高。这与各地分泌AFP的肝癌的发生率不同以及其生物学特性差异相关。约10%的肝癌不产生AFP，30%的肝癌产生AFP的量很少。

　　血清AFP浓度测定可用于普查肝癌高危人群。连续2个月检测血清AFP 3次以上，含量均在50～200µg/L之间，称AFP低浓度持续阳性。在肝癌高发区的普查发现，低持阳者多有慢性肝炎和肝硬化。在我国启东，随访3177例AFP低持阳者，1年内肝癌发生率为10.46%，为当地自然人群的315.2倍。可见，AFP低持阳为一组肝癌高危人群，其中一部分是亚临床肝癌。因此，对HCC高危人群每隔数月测1次AFP，当AFP值有持续升高趋势时，哪怕是轻微的增高，亦需进一步做影像学检查。此外，AFP还可用于评定手术或其他疗效，并判断预后。慢性活动性肝病时，血清AFP亦可升高，此乃肝细胞修复再生所引起。通过动态观察血清AFP与ALT可有助于同肝癌相鉴别，如二者动态曲线平等或同步，或ALT持续升高为正常的倍数，持续时间不长，随着ALT的恢复，AFP亦随之下降至正常，则活动性肝病可能性大;如二者曲线分离，ALT下降或恢复正常后，AFP不但不下降，反而明显升高，则多为肝癌。

　　近年来国内外学者对AFP异质体进行了研究，发现肝癌与转移性肝癌、胚胎细胞瘤及良性活动性肝病所产生的AFP在糖链结构上不同，即岩藻糖基化程度不同。肝癌患者血清中的岩藻糖甙酶活性明显增高，其AFP岩藻糖基化程度高。AFP岩藻糖基化不同，在与植物凝集素反应时表现出不同的亲和性，从而分出不同的AFP异质体。采用亲和电泳或亲和层析技术，将人血清AFP分为小扁豆凝集素(ICA)或刀豆素A(ConA)结合型 和非结合型。良性肝病和脐带血清中的大部分AFP，均属小扁豆凝集素非结合部分，而肝癌产生的AFP属非结合部分比例较低，结合部分则有不同程度增高。在卵黄囊肿瘤和转移性肝癌，AFP则主要为结合型。在肝癌患者血清中，能与ConA结合的AFP所占比例更高(常常为50%或更高)。这样，可用LCA结合试验来鉴别良性肝病与肝癌，而用ConA结合试验以鉴别原发性肝癌与转移性肝癌。根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，对肝病的诊断率达87.2%，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。

　　AFP单克隆抗体，先用针对LCA结合型AFP的单克隆抗体建立特异性强，灵敏度高的方法，或将抗体用核素标记，有助于鉴别肝癌和良性肝病的定位。

　　2.r-谷氨酰转移酶(r-GT)，在r-GT胎儿期很高，出生后急剧降低，故又叫癌胚酶。无论在癌前阶段还是肝癌形成阶段，肝细胞中r-GT值显著增高。因此;测定血中r-GT可作为早期诊断肝癌的依据之一。然而胆道梗阻、胆道癌及转移性肝癌患者血中r-GT亦可增高，故r-GT对肝癌缺乏特异性。近年来，用聚丙烯酰胺凝胶梯度电泳法，可将r-GT分为11～13条区带，其中，肝癌特异的是Ⅱ、Ⅱ'和Ⅰ'带。其中，r-GT2在原发性和转移性肝癌的阳性率可提到90%，特异性达97.1%。非癌肝病和肝外疾病假阳性率低于5%。r-GT2与AFP无关，在低浓度AFP肝癌及假阴性肝癌中，也有较高的阳性率。小肝癌r-GT2阳性率为78.6%。

　　3.异常凝血酶原(AP)，肝脏合成凝血酶原无活性前体，经维生素K r羧化为活性形式。肝癌时，肝癌细胞的微粒体内维生素K依赖性羧化体功能障碍，羧化酶活力下降，导致谷氨酸羧化不全，从而形成异常凝血酶原。肝癌细胞自身具有合成和释放异常凝血酶原的功能。用放射免疫法测定AP，以≥250µg/L为阳性，则肝癌患者的阳性率为67%，而良性肝病，转移性肝癌时仅少数呈阳性，故对亚临床肝癌有早期诊断价值。

　　4.血清岩藻糖苷酶(AFu) AFu属溶酶体酸性水解酶类，主要生理功能是参与含岩藻糖的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代谢。AFu超过110nKat/L应考虑原发性肝癌，诊断原发性肝癌敏感性为75%，特异性为90%，对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性在70%以上。继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性，但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。

　　5.α1-抗胰蛋白酶(AAT) 肝癌细胞具有合成分泌AAT的功能，当肿瘤合并细胞坏死和炎症时升高。

　　6.碱性磷酸酶同工酶I(ALP-I) ALP-I是一种癌胚蛋白，由肝癌细胞产生，几乎仅见于肝细胞肝癌，特异性强，但阳性率低。

　　7.血清铁蛋白和酸性同工铁蛋白(HIF) 肝脏含丰富的铁蛋白，也是清除循环中铁蛋白的主要场所。肝病时铁蛋白从受损的肝细胞中逸出，肝脏本身处理铁蛋白的能力减退，致血清中铁蛋白浓度升高。同工铁蛋白在肝癌时由于肝癌细胞合成增多，释放速度加快，故对肝癌诊断有一定意义。有些学者认为血清铁蛋白对肝癌具有中度敏感性与特异性。其特异性虽低于AFP，但对AFP阴性者具有诊断意义。若肝硬化患者AFP与铁蛋白均为阴性，则合并肝癌的可能性极小。铁蛋白升高，往往可以发现低AFP含量。HBsAg阴性，有嗜酒史患者的小肝癌。肝硬化等疾病血清铁蛋白虽可升高，但常同时伴有血清铁及转氨酶的升高，可资鉴别。因此同时测定AFP与血清铁蛋白，在高发人群肝硬化中检出肝癌是一种十分有价值的方法。

　　8.醛缩酶同工酶A(ALD-A) 醛缩酶同工酶有A、B、C 3种形式。A型主要存在于肌肉和胎肝组织，正常肝组织以B型为主。当肝细胞癌变时，ALD-A重新出现，并逐渐代替ALD-B。肝细胞肝癌ALD-A阳性率为76%，并且肝细胞肝癌分化越差，AID-A阳性反应越强。手术切除肿瘤或栓塞治疗后，ALD-A浓度下降。AFP阴性肝癌阳性率>70%。

　　9.M2型丙酮酸激酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的关键酶，有L、R、M1、M2型4种同工酶，胎肝及肝癌组织中主要是M2型。可视为一种癌胚蛋白，ELISA夹心法可测到Pg级微量灵敏度高的癌标志。在小肝癌阶段即已明显增高，分化愈差M2-PyK值增高愈明显。消化道肿瘤亦可升高，而肝炎、良性肝肿瘤不高。

　　综述上述肝癌标志物对原发性肝癌的诊断有重要意义，根据实践经验，联合检测优于单项检测，血清AFP检测联合1～2项肝癌标志物即可明显提高原发性肝癌的阳性检出率。临床分析中尚应结合病史、影像诊断学或组织学资料综合判断，才能得出准确结论。

　　1.超声显像

　　超声优点：①简便;②对人体无创伤;③可反复检查;④费用低廉;⑤对软组织脏器病变的灵敏度高。超声对局灶性病变的检查可列为首选，对肝细胞肝癌确诊率可达90%。肝细胞肝癌的超声特征可因肿物大小、生长速度快慢而有所不同。直径小于2cm的肿瘤常见低回声结节型，2～3cm者显示低回声与周围低回声频率相同，3～5cm者多为周围低回声，而5cm以上者多为高回声或混合回声。生长缓慢的肝细胞肝癌，常显示低回声型;生长较快的肝细胞肝癌，多为周围低回声型;生长速度中等的则二者兼有。

　　肝细胞癌具以下特征：①声晕(Halo)：具有清晰的肿瘤包膜，结节中心呈比较均匀高回声而邻近包膜部位为一低回声暗环为“声晕”，系纤维包膜或解释为肿瘤周围血管。②结节中结节：在高回声型肿瘤区内具有不同回声的结节，提示肝细胞癌中生长的新瘤灶。③瘤内隔：即肝癌中可见薄的无回声隔或线状结构，它与包膜型肝癌有隔形成的现象一致，反应肝癌具有产生纤维的特征。④强回声：小瘤、小肝癌可表现为均匀的强回声肿块，这是由于癌组织弥漫性脂肪变性的结果。

　　肝癌的B超显像主要应与转移性肝癌和肝血管瘤相鉴别。①转移性肝癌：多为多发结节，单个病灶及弥漫型者极少。结节形态常不规则，表现为周围低回声型或强回声型或混合回声型，可见群集征，即众多小的回声结节群集或融合而成大的肿瘤，或中央无回声区，即在强回声区的中央有圆形无回声区，为转移癌中央液化坏死所致。②肝血管瘤：以强回声型最多见，其特征是密集强回声光团并与周围肝实质分界清楚。彩色多普勒由于能显示血流与肿块之间的关系，为肝癌的超声鉴别诊断提供了更好的方法。

　　超声显像不但可做肝癌定位，还可显示门脉主干及其分支内是否有癌栓形成，了解肿块与大血管的解剖关系，有否癌肿播散及腹腔