食管内异物有哪些表现及如何诊断？

　　食管异物的临床特征与异物所在部位、大小、性质有关。大多数患者发生食管异物后即有症状，但Boyd统计有10%左右可无任何症状，通常症状的严重程度与异物的特性、部位及食管壁的损伤程度有关，特别是异物有无穿破食管壁。其主要临床特征如下：

　　1.吞咽困难 吞咽困难与异物所造成的食管梗阻程度有关。完全梗阻者，吞咽困难明显，流质难以下咽，多在吞咽后立即出现恶心、呕吐;对于异物较小者，仍能进流质或半流质饮食。个别病人吞咽困难较轻，甚至没有任何症状，可带病数月或数年而延误治疗。

　　2.异物梗阻感 在异物偶然进入食管时，一般开始都有气顶，继之有异物梗阻在食管内的感觉，若异物在颈部食管时则症状更为明显，患者通常可指出异物在胸骨上窝或颈下部;若异物在胸段食管时可无明显梗阻感，或只有胸骨后异物阻塞感及隐痛。

　　3.疼痛 上段食管疼痛最显著，常位于颈根部中央，吞咽时疼痛加重甚至不能转颈;中段食管疼痛可在胸骨后，有时放射到背后，疼痛不甚严重;下段食管疼痛更轻，可引起上腹部不适或疼痛，疼痛常表示食管异物对食管壁的损伤程度，较重的疼痛是异物损伤食管肌层的信号，应加以重视。通常光滑的异物为钝痛，边缘锐利和尖端异物为剧烈锐痛，食管黏膜损伤常为持续性疼痛，且随吞咽运动阵发加重。有时疼痛最剧烈处可提示异物的停留部位，但其定位的准确性很有限。

　　4.涎液增多 涎液增多为一常见症状，颈段食管异物更为明显，如有严重损伤还可出现血性涎液。在所有患病人群中以儿童涎液增多的症状明显且多见。导致涎液增多的原因是咽下疼痛、吞咽困难和食管堵塞的综合作用，异物局部刺激也可使分泌增加。一般依据涎液增多的症状，结合异物病史，可初步推断异物存留于颈段食管而不在胸段食管。

　　5.反流症状 异物存留食管后可发生反流症状，其反流量取决于异物阻塞食管的程度和食管周围组织结构的感染状况，个别病人也可发生反射性呕吐。

　　6.呼吸道症状 主要表现为呼吸困难、咳嗽、发绀等。多发生于婴幼儿，特别是在食管入口及食管上段的异物。异物较大或尖锐带刺者，可压迫喉或损伤黏膜引起炎症。

　　呕吐物的误吸或异物刺伤喉、气管壁，使部分异物从食管排斥到气管，形成所谓迁移性异物。Jackson则认为异物引起咳嗽、发绀、呼吸困难等肺部症状，有以下4种可能：①分泌物反流误吸;②异物巨大，压迫气管壁;③异物引起邻近组织感染，向喉和气管扩散;④食管-气管瘘。

　　7.临床差异 由于不同患者的个体差异，病史特点及异物的类型各不相同，其临床表现也千差万别。异物的长期存留，常导致不良后果，即使异物圆钝光滑，亦可使食管壁黏膜产生充血、肿胀、肉芽形成，致使吞咽困难加重。若为尖锐异物，停留时间长者更易发生食管周围感染和侵蚀大血管。由于患者的耐受性不一，因此不能单以症状的严重程度判断病情，还应结合其他因素，尤其是异物的类型、停留部位和异物的刺激性等加以判断。此外，个别病人也可初期症状明显，随后因异物下滑入胃而症状消失。但对于临床判断很可能有异物存留者，切不可因尚能进食而疏忽。

　　据统计，10%的病人因异物较小、症状不明显而延误诊治。

　　1.病史分析 吞咽异物的病史对诊断非常重要，有人认为依据病史和症状可初步诊断食管异物，其正确性有时比X线拍片还要可靠。凡患者有明显的食管异物病史，以后又出现吞咽困难、疼痛或其他症状，即应怀疑异物存留。

　　有明确的异物史及程度不一的食管异物症状，有经验的临床医师可据此判断异物的存在和停留部位。但婴幼儿不能直接陈述和表达其症状，加之喂养的流质食物(牛奶等)易于通过异物停留处，因此可不出现吞咽困难或因出现呼吸道症状而延误诊断。当一些婴幼儿出现拒食、涎液突然增多、进食后不明原因的呕吐、烦躁不安，用手搔抓颈部等，应想到本病。

　　采集异物史，应注意询问下列问题：

　　(1)异物种类：尖锐性食管异物容易刺破和撕裂食管黏膜，甚至食管全层造成食管穿孔，仅刺破黏膜也由于形成壁内脓肿而继发穿孔;巨大异物也可致食管撕裂;光滑异物长期腐蚀可造成继发性穿孔。

　　(2)强力吞咽因素：咽入异物后，病人几乎均有用力吞咽食物试图迫使异物入胃的病史。如果异物未能入胃，则会加大并发食管穿孔的几率。

　　(3)异物存留时间：异物嵌入或嵌顿于食管，长期存留，食管壁可由于异物腐蚀，继发感染而致食管穿孔。

　　(4)症状发展因素：临床症状迅速发展和加重，常提示可能出现食管破裂穿孔和感染等。

　　2.体格检查

　　(1)喝水检诊法：用于检诊尖形异物嵌顿于颈部食管者。检查时可嘱病人饮水，病人出现吞咽困难和面部痛苦表情有诊断意义。如果尖形异物已刺入食管壁，则上述症状加重。并发颈部炎症肿胀时，就不应再用此法检查，以免咽下的水流至食管外或进入气管。

　　(2)颈部检诊法 位于颈部的食管异物，其相应部位有固定压痛点，转动颈部时疼痛加剧。在胸锁乳突肌前缘向食管侧方压迫时有刺痛，压迫和移动气管亦有疼痛或使疼痛加重，这些现象对诊断颈部食管异物，尤其是尖锐异物有非常重要的价值。

　　并发颈段食管周围炎、周围脓肿时，可见颈前下部胸锁乳突肌前缘附近区域的皮肤肿胀，可触及皮下气肿及肿块等。对于食管中、下段异物，只有发生并发症时颈部物理检查才显得重要，一般无阳性体征。