凡有异物存留的病例，应及时取出异物，时间越长局部炎症反应就越大，不仅妨碍镜下观察也妨碍异物取出。尽早取出异物不仅可减轻病人痛苦，也可防止并发症的产生和发展。

1.食管镜直视取物法 在做食管镜前，必须充分了解病人的各项情况，除查阅X线片、判断异物位置、类型、形状、大小外，还应了解全身情况，特别是老年患者，严格掌握手术禁忌证和适应证。

(1)适应证：①食管异物诊断明确者；②缺少影像学依据，但临床高度怀疑异物存留者。

(2)禁忌证：①张口受限者；②主动脉瘤压迫食管者；③颈椎病、脊椎严重畸形者；④食管静脉曲张严重者；⑤严重活动性呕血期，但无食管镜下填塞止血的指征者；⑥脑血管意外，特别是未脱离危险期者；⑦严重肺气肿、重度甲状腺功能亢进等严重器质性疾患及全身衰弱者；⑧较重的呼吸困难者，应在气管切开或气管插管下进行手术。

(3)检查前准备：①做好解释工作，向病人或家属讲明操作可能发生的问题，求得理解和配合。②全身健康检查，老年人由于心血管病、颈椎病的发病率高，应常规作颈椎拍片和心电图，以便作好必要的抢救工作。个别感染严重者，应给予抗炎、支持治疗，纠正全身情况。③禁食5～6h，同时注意清洁口腔。④取下活动性牙齿和义齿。⑤挑选合适的异物钳，调整好螺丝及咬合口，先对与异物类似的物体进行试取，这样既可熟悉夹取异物的方法，也可选择最合适的异物钳。一般取食管异物以鳄鱼钳最为合适，个别情况可视异物的形状，另外设计器械。⑥选用适当的食管镜。⑦检查前半小时皮下注射阿托品0.5mg。

(4)麻醉：以气管内全身麻醉为宜，成人亦可考虑局部麻醉。

(5)取物原则：Postlethwait提出在食管镜检查及异物取出中应遵循下列原则：①检查前应确定异物的种类、形状、大小和位置；②检查中应将异物窥视清楚；③正规操作食管镜和器械，强调异物的转位和安全夹取异物；④严格遵守Jackson的告诫：“不要扩大穿孔以钳取异物”；⑤禁用暴力，应细心地取出异物。

有部分学者认为术前应再透视1次，以检查异物是否有移位或已掉入胃内；对病史超过3个月的胸主动脉附近的异物，术中应格外谨慎，防止操作导致大出血。

(6)取出异物：依据食管不同异物及存留部位，取出异物。

①食管上段异物取出术：A.导入食管镜：对于上段食管异物通常采用25～30cm长的粗径食管镜，这种短而粗的食管镜视野清晰，观察方便。在异物钳与食管镜同时退出时，其远端可以对食管壁起到保护作用。食管上段异物多卡在环咽肌的上下，因食管腔是扁圆形的，异物多呈横行的水平位。若是扁圆形异物，常贴于食管后壁；若为尖锐异物则两端必卡于食管壁上。以下颌中点和胸骨上窝，连成一直线，作为食管镜沿正中线插入的标志。食管镜沿舌背经腭垂进入咽部，见到会厌及勺状软骨后，再由正中推起环状软骨，达环咽肌食管入口处。此处后壁出现一“门槛”，此时切勿贸然进入，稍等片刻，待环咽肌放松出现裂隙时，将食管镜前端尽量抬起，轻巧地导入食管镜。若久等不见裂隙，可请病人吞咽或用探子刺激食管入口，使局部出现裂隙显示入口后再插入食管镜。进入食管后，应尽量保持食管镜在食管腔的正中位置(即能看到管腔的四壁)，向下徐徐地推进。同时沿途四下寻找异物。B.接近异物：当食管镜进入食管入口后，有时即可发现异物，如果异物上附有食物或钡剂，应将其清除，暴露异物。通常扁平异物多呈横位，在探寻异物时要防止超越异物，应将镜子末端置于异物上部，仔细观察异物与食管壁的关系。C.取出异物：选择适当异物钳，夹紧异物，轻轻向上牵引，确定异物固定的程度。异物松动后再将异物与镜端靠近，将异物、钳子与食管镜一起向上牵引取出。若异物与食管镜远端有距离，夹住异物后将食管镜缓慢下推，接触异物。食管镜可缓解异物周围的痉挛，将食管镜与钳子一并取出。禁止夹住异物后用力向外牵拉，若异物边缘锐利，常可造成食管壁损伤。D.如果异物滑落向下段移位，对于扁平和体积较小的异物，可落人胃内随大便排出。对于尖锐异物则需要更换长食管镜和异物钳将其取出。

②食管胸中、下段异物取出术：A.导入食管镜：胸段食管异物常停留在气管分叉处或主动脉弓部位，一般采用30～35cm长的食管镜也能窥视到异物，对于食管下段的异物宜选用45cm的食管镜。导入方法同上。B.接近异物：胸段食管较为宽阔，缓慢插入中应仔细观察食管四壁和管腔，防止超越异物。食管镜前端靠近异物后，观察异物大小、位置及与周围食管壁的关系，确定取出异物的步骤与方法。C.取出异物：胸部上1/3部位的异物，必须考虑到异物的几何形状，一端尖而另一端钝的异物，可夹取钝的一端，往上轻轻拉动即能使尖端脱位转动以利于取出。如果两端都刺入食管壁，则以食管镜稍向一侧推动，使一侧异物尖端脱位。夹住脱位端向上拉动，另一端即能脱位，便于在食管镜下取出。若遇到大而不能转位的异物，必须牢牢地夹住异物的中间部位，将食管镜下推接近异物，然后把钳子与食管镜以同一速度一并取出。这样就能避免异物在通过食管入口处被卡掉的可能性。D.对于食管中、下段的大块肉筋异物，经反复多次仍难以取尽者，其剩余部分可人为地推入胃内；对已滑入胃内的异物，其长度超过2cm边缘锐利者，可先用食管镜试取，如试取不成功，2～3天后仍停留于胃内，可考虑行胃切开异物取出术。

③特殊异物的处置方法：A.义齿：由于形状不规则，又带有弯曲如钩的一侧或两侧卡环，故取出非常困难，且易发生危险的并发症。术前应弄清楚义齿的大小、形状、卡环数目及排列情况。仔细阅读线片，了解义齿在食管中的部位和所处的空间位置。通常义齿嵌顿于环咽肌的上下，必须用较粗的食管镜使其对环咽肌和食管起扩大作用，以便取出异物。徐荫祥认为用旋转式钳子夹取义齿最合适，它可使异物以最短过程旋转至与食管腔直径一线，从而较易取出。术者放入食管镜后，应结合掌握的情况和窥视所见，首先找到义齿上端的卡环，用有齿钳夹紧卡环，随势转动牙体，直至无阻力后才缓慢取出。在通过环咽肌和食管入口时，必须使义齿的纵轴转位与食管纵轴一致，以减少对食管壁的损伤。义齿较大者，取出前可用异物剪将其裂断取出；对嵌顿过紧而难以从食管镜取出的病例，应采取颈侧入路切开食管，将义齿取出；对于发生穿孔者可同时行食管穿孔修补，并充分引流。B.别针：如何取出张开的别针是一件十分棘手的问题，此类异物多嵌顿于食管入口或咽喉部，偶尔进入胸段食管，Jackson统计此类异物的取出方法有16种之多，主要包括：扶正别针尖；倒正别针尖；关闭别针尖；用套子将别针尖套起；折断或剪断别针尖等。对于弹簧圈向上的别针，术中取出相对容易，用异物钳夹住弹簧圈退向食管镜内，可使别针关闭而取出。对弹簧圈向下的别针则较为困难，相对细小的别针可夹住针尖，在食管镜内将其拉直取出；较大的别针则可夹持弹簧圈推入胃内并旋转180°，使弹簧圈向上后再将其取出。Barlow介绍的方法是将一根带环的金属棒超越别针下端后再向上移动，同时用异物钳夹住别针上端向下推，试图关闭别针后取出。

(7)术后处理：

①24h内经食管镜下顺利取出异物者，不用住院，可进食流质饮食1～2天，同时肌注抗生素3天，并恢复正常饮食。

②粗糙尖形异物，24h后才取异物，食管镜下见黏膜炎症较重，取出时稍有困难，怀疑食管壁损伤者，应禁食。静脉滴注抗生素1～2天。无食管穿孔症状且胸透纵隔正常者，可逐渐由口进食。

③高度怀疑有食管穿孔者，必须住院治疗，给予禁食、输液或鼻饲饮食，同时大剂量使用广谱抗生素，密切观察确定是否穿孔，如穿孔的诊断确定，立即应按食管穿孔进行处理。

④一旦出现食管周围脓肿，脓肿位于颈段食管者可行颈侧切开引流，位于中、下段食管者则需开胸引流。

⑤对于有严重感染的患者，应注意：A.加强营养和支持疗法，防止出现水电解质紊乱、低蛋白血症和负氮平衡；B.对脓肿应充分引流，换药时应撑开组织，用含有抗生素的生理盐水冲洗，同时放入引流条；C.密切观察病情，防止出现中毒性休克等全身并发症。

2.纤维食管镜、胃镜对食管异物的处理 纤维食管镜、胃镜是一类用光导纤维束制成的软性内镜，外径约1.1cm，其远端可以上下、左右弯曲，以适应不同部位病变的检查需要。