糖尿病性周围神经病有哪些表现及如何诊断？

　　糖尿病周围神经病的临床表现多种多样，通常根据临床病理特征分为以下几种类型(表1)。

　　1.远端型原发性感觉神经病 表现为远端肢体对称的多发性周围神经病，是糖尿病周围神经病最常见的类型。多起病隐匿，首先累及下肢远端，自下向上进展，很少波及上肢。细有髓纤维受累时表现为痛性周围神经病或痛温觉缺失，主要症状有发自肢体深部的钝痛、刺痛或烧灼样痛，夜间尤甚。双下肢有袜套样的感觉减退或缺失，跟腱和膝腱反射减退或消失。严重的感觉神经病时可累及躯干下半部分的腹侧，背侧不受累，称为糖尿病躯干多神经病，此时如忽略躯干背侧的感觉，查体易误诊为脊髓病。粗有髓纤维受累时主要表现为深感觉障碍，出现步态不稳，易跌倒等感觉性共济失调症状。

　　2.自主神经病 几乎见于所有病程较长的糖尿病患者，交感和副交感纤维均可受累。心血管自主神经功能障碍时，表现为心率对活动和深呼吸的调节反应减弱，甚至发展为完全性心脏失神经。由于交感缩血管功能减退，易发生直立性低血压，起立时出现头晕、黑?甚至晕厥。胃肠自主神经功能症状包括食管和胃肠蠕动减慢，胃排空时间延长，即所谓糖尿病胃轻瘫症。其他胃肠功能障碍还包括恶心、呕吐、腹胀、便秘和腹泻。泌尿生殖系统自主神经功能异常时表现为性功能低下、阳痿、排尿无力，残余尿多和尿潴留。这种低张力性膀胱易诱发尿路感染和肾功能衰竭。其他自主神经损害的症状还有瞳孔异常和汗液分泌障碍，表现为瞳孔缩小，对光反应迟钝，下肢无汗，头和手代偿性多汗。

　　3.糖尿病足 是感觉神经病的严重并发症，其发生与自主神经功能障碍引起的皮肤干燥、皲裂，小血管病导致的肢端缺血以及肢体痛觉缺失和关节变形引发的足端位置觉异常有关。临床表现为足趾、足跟和踝关节等处经久不愈的溃疡。

　　4.少数患者除有四肢远端感觉障碍外，还同时合并远端肌无力和肌萎缩，腱反射减低或消失，也可同时合并自主神经功能损害，即所谓糖尿病运动感觉神经病或慢性进行性运动感觉自主神经病。

　　5.急性或亚急性近端型运动神经病又称近端糖尿病神经病或瘫痪性糖尿病神经炎，1995年由Garland正式命名为糖尿病性肌萎缩(diabetic myoatrophy)。其发生率为0.8%，肌活检病理表现为散在或成小群的肌纤维萎缩，两型纤维均可受累，以1型为主，有时可见靶纤维，肌间质明显增生。神经活检可见轴突变性和脱髓鞘改变同时存在。神经电生理检查发现以近端肌肉和脊旁肌的神经分支受累为主，而远端很少受累。

　　近端糖尿病神经病可急性、亚急性或隐袭起病，见于各期糖尿病，也可与远端运动感觉型神经病先后发生。主要累及一侧或两侧骨盆带肌，尤其是股四头肌，此外，髂腰肌、臀肌和大腿的内收肌群也可受累。上肢带肌几乎不受累。早期为一侧下肢近端肌无力和肌萎缩起病，约半数逐渐累及双下肢近端，表现为起立、行走和蹬楼梯困难，常伴有大腿深部和腰骶区锐痛。

　　6.糖尿病单神经病或多发性单神经病以股神经、坐骨神经、臂丛神经和正中神经受累多见。其次为腓肠神经、尺神经、冈上神经和胸长神经。一般起病较急，表现为受累的神经支配区突发疼痛或感觉障碍，肌力减退。

　　7.糖尿病引起的脑神经损害以动眼神经麻痹最为常见，其次为展、滑车、面神经和三叉神经。有时可表现为多数脑神经损害。多为骤然起病，可为单侧或双侧，也可反复多次发作。

　　8.糖尿病引起的嵌压性神经病主要表现为腕管综合征、肘管综合征和跗管综合征。

　　电生理检查：糖尿病周围神经病患者可有神经传导速度减慢和末端运动潜伏期延长，反映周围神经脱髓鞘性损害。肌电图检查可见动作电位波幅下降，反映轴突变性。F波潜伏期、传导速度、波幅和时限的改变可反映近端神经的病变，弥补远端神经传导速度测定的不足。H反射可测定a运动神经元的兴奋性和运动纤维的功能状态，为神经损害提供依据。单纤维肌电图(SFEMG)可通过纤维密度和颤抖(twitch)参数反映神经轴突的发芽和神经再支配情况。

　　脑脊液检查：66%的糖尿病周围神经病可有蛋白升高，平均0.6g/L，很少超过1.2g/L，以球蛋白升高为主。有电生理检查异常但无临床症状的亚临床期糖尿病周围神经病很少有脑脊液蛋白升高。

　　蒋雨平根据WHO糖尿病周围神经病协作组标准，提出糖尿病周围神经病的诊断标准：

　　1.有确定的糖尿病，即符合糖尿病的诊断标准。

　　2.四肢或双下肢有持续性疼痛和(或)感觉障碍。

　　3.一侧或双侧拇趾震动觉减退。

　　4.双踝反射消失。

　　5.主侧(即利手侧)腓神经传导速度低于同年龄组正常值的1倍标准差。

　　此外F波和H反射的测定以及单纤维肌电图可为近端和亚临床期的糖尿病周围神经病的诊断提供线索。