小儿急性髓样白血病应该做哪些检查？

　　该异常可见于5%～10%AML及23%AML-M4类型。在AML-M2，M4，M5型少量病例中可检测到该异常。中位年龄40岁，肝脾肿大，高白细胞，20%～25%患者细胞常超过100×109/L，易有中枢神经系统受累。细胞形态表现为骨髓除幼稚粒单细胞外，还出现大量异常嗜酸粒细胞，表现为单核细胞样的核及嗜酸性颗粒中混杂不典型嗜碱性颗粒。血中嗜酸粒细胞在正常范围。免疫表型可表达全髓标志CD13、干细胞抗原CD34，还表达粒/单标志CD11b，CD11c，CD14，CD33;CD2，HLA-DR也可表达。常见的继发性染色体改变 8， 22。分子特征为16短臂编码平滑肌肌凝蛋白重链(Smooth muscle myosin heavy chain，SMMHC)基因与CBFβ融合，形成CBFB-SMMHC融合基因。CBF是一个异二聚体转录因子，累及鼠白血病致病及T细胞受体基因表达。CBFB与CBFA形成同二聚体，虽不与DNA结合，但可增强AML1与DNA的结合能力。易位导致融合基因产物大量滞留在胞浆内并与CBFA结合形成异二聚体，阻止CBFA进入核内，干扰CBFA的转录激活作用及CBFA与CBFB的协同作用。 D.11q23异常与MLL基因：1980年，Berger及其同事首次报道10例急性粒单细胞白血病(AmoL)伴有高频率的11q异常。随后一个较大系列的研究发现35%AmoL患者有11q异常，且多见于M5a型。Rowley进一步证实11q异常与儿童AML-M5a尤其相关。于是在第4届白血病染色体专题讨论会上确定11q异常、M5型年轻患者之间的相关性。最新WHO分型将其确定为AML伴有11q23(MLL)异常。

　　5%～6%AML，22%AML-M5，85%经拓扑酶Ⅱ抑制剂治疗后继发性AML可见到11q23异常。常见的易位形式按出现频率依次为：t(9;11)(p21;q23)，t(6;11)(q26;q23)，t(10;11)(p11-15;q23)，t(11;17)(q23;q21)，t(11;19)(q23;p13-1)，t(11;19)(q23;p13-3)等。t(4;11)(q21;q23)主要见于ALL。近年来发现的MLL部分串联重复是11q23异常的另一种形式。

　　a.t(9;11)(p22;q23)：是11q23异常中最常见的易位形式。欧洲11q23协作组总结108例AML患者，占总11q23异常的19.64%; 8是其最常见的附加异常。75%为AML-M5型，尤以M5α常见。表达CD13，CD33，CD11，CD14，CD15等髓系抗原，半数患者表达CD34，1/4患者协同表达B系标志CD10，CD19。总的预后良好。但患者的年龄，白细胞计数，有无中枢神经系统累及也决定了患者的预后差异。低白细胞计数，年龄1～9岁，无CNS累及预后最佳。易位导致9p22上的AF9与11q23上的MLL基因融合形成MLL-AF9融合基因。

　　b.t(10;11)(p11-15;q23)：主要见于AML-M5型患者，儿童多见，80%患者<3岁。免疫表型特征：CD13 ，CD33 ，CD11 ，CD14 ，TdT-，CD7-，半数CD34 ，个别病例CD10 ，CD19 ，CD56 。预后不良。在该类型中，除经典易位外，变异复杂易位更常见，如插入倒位invins(10;11)，inv(11)t(10;11)等。分子水平上显示MLL-AF10融合基因形成。 c.t(11;19)(q23;p13.1)和t(11;19)(q23;p13.3)：t(11;19)(q23;p13.1)占11q23异常的3.8%，为AML特征性异常，年龄以成人为主。白细胞 20×109/L，FAB分型M4或M5，免疫表型为CD13，CD33，CD14，CD15，CD11，HLA-DR表达阳性。预后不良，2年无病生存率50%，。易位导致MLL-ELL融合基因形成。

　　t(11;19)(q23;p13.3)占11q23异常的5.8%，可见于ALL、AML-M4、M5、M1、M2，以小于1岁的婴儿多见。中位生存期17.6个月。易位导致MLL-ENL融合基因形成MLL基因又称为ALL1或HRX基因，全长大于100kb，在12～15kb之间有多个大尺寸的转录本。MLL蛋白包含2个潜在的DNA结合基序(锌指和AT钩)，一个转录激活域和一个抑制域。该蛋白与果蝇的triothorax基因产物同源，而triothorax基因产物是一个转录因子，能够调节胚胎发育与组织分化，因此推测MLL基因也具有调节造血细胞发育的功能。MLL基因断裂点通常发生于外显子5～11，共8.5kb的断裂点簇区，易位导致在衍生11q上保留了MLL基因的5’端序列并融合伙伴基因的3’端序列，融合蛋白内保留了MLL的AT钩与抑制域，但激活域丢失。尽管MLL融合基因的致白血病的详细机制尚未明确，证据显示融合蛋白扰乱了野生型MLL调节HOX基因表达，与白血病致病有关。含有MLL-AF9嵌合基因的小鼠能够导致AML发生，但单纯的MLL基因的紊乱并不致病，表明伙伴染色体的基因在白血病致病中是必需的。

　　E.t(6;9)(p23;q34)：AML中占2%，主要为M2型，其次为M4。最初描述是以骨髓中正常嗜碱粒细胞增多为特征。20%患者有既往MDS病史。年轻患者(20～30岁)，预后差。

　　分子特征：由位于9q34的CAN基因与6q23的DEK基因融合，CAN基因是产物核孔复合物的一部分，能够运送RNA及蛋白质穿过核膜。

　　F.inv(3)(q21q26)：包括inv(3)(q21q26)，t(3;3)(q21;q11q26)，t(3;3)(q21;q26)，inv(3)(q21;q26)，del(3)(q12q21)，t(1;3)(p36;q21)等多种形式。此型约占1%AML，年轻患者，既往有MDS病史，可见于M1、M4、M6、M7等。表现为血小板计数增多，骨髓巨核细胞增多且形态异常。预后差。中位生存期6.5个月。累及的基因是位于3q26上的EVI1，该基因正常情况下并不表达，染色体重排导致EVI1连接到3q21的ribophorin基因的增强子元件，使之激活，导致异常表达。EVI1是一个转录因子，在其N末端包含一个7锌指域，中央区包含一个3锌指域，远离中央区是一个酸性域。通过该转录因子诱导的基因异常表达可能是白血病致病机制。

　　t(3;5)(q21;q31)：1/4患者为M6，骨髓三系病态造血，巨核细胞异常。与inv(3)不同的是患者血小板无增多，但有高风险发生Sweet综合征倾向。累及5q34 NPM基因。

　　G.t(9;22)(q34;q11)：少见类型，发生率少于1%，主要见于AML-M1，少数为M2。预后恶劣。分子特征为BCR/ABL形成。

　　H.t(7;11)(p14;p15)：少见类型，绝大多数病例形态学上诊断为AML-M2，少数为M4型。临床上突出特征为三系病态造血并出现巨大的成熟粒细胞，伴有pseudo-pelger-huüt核异常。分子特征为位于11p15上的NUP98与7p15上的HOXA9发生重排形成NUP98-HOXA9融合基因。

　　I.t(8;16)(p11;p13)：少见，以原始细胞吞噬红细胞为特征，但不伴嗜酸粒细胞增多。年轻患者居多，常有髓外浸润。预后差。分子特征为8p11上的MOZ基因与16p13上的CBP融合形成MOZ-CBP融合基因。

　　J.t(1;22)(p13;q13)：仅见于小儿M7，其中28%儿童M7和67%的婴儿M7。

　　K.t(16;21)(p11;q22)：年轻患者(MA 22岁)，FAB各亚型均见，预后差(MS 16个月)。

　　分子特征：ERG(21q22)与TLS/FUS(16p11)融合。

　　L.t(16;21)(q24;q22)：其融合基因AML1-MTG16产物功能与t(8;21)(q22;q22)的AML1/MTG8相似，可能为t(8;21)的变异。

　　M.12p异常：包括单纯缺失和与其他染色体发生易位，断裂点常发生在12p12-13。临床上以伴有嗜碱粒细胞增多的M2型为特征，但某些类型的易位表现为原始细胞发生阶段更原始。t(4;12)(q11-12;p13)是一个少见的易位形式，但具有共同的临床特征。表现为三系病态造血，过氧化物酶活性低，骨髓或外周血巨核细胞及血小板发育停滞，免疫分型显示一个不成熟的表型特征，表达CD7、CD13、CD33、CD34及HLA-DR。推测该易位发生于较早期的髓系定向干细胞。预后不良。

　　N.其他结构异常：del(20)(q11，2q13.3)可见于2%～3%的AML患者，预后差。t(1;7)(p10;p10)通常有白前病史。9q-常作为一个附加异常出现。

　　②染色体数目异常：

　　A.三体8：三体8是AML中最常见的数目异常，可见于20%的病例，作为一个孤立异常， 8经常出现于AML-M5、M4、M1，少见于M3。作为一个附加异常可见于各种类型。 8异常AML预后中等。

　　B.三体4：少见类型，多见于AML-M4，部分报道认为该易位的发生与既往致畸变剂接触史有关。多数合并额外染色体异常，如 8。病人预后差。

　　C.其他三体：21-三体作为一个孤立异常常见于AML-M2，预后差。 9， 22， 11， 13， 19， 6也有报道。

　　D.-7：检出频率仅次于三体8，伴单体7患者可能与接触化学或其他毒性物质有关。家族性白血病可见单体7。儿童单体7综合征表现为诊断时为白血病前期然后逐渐演变到AML，预后差，经常伴有感染。

　　E.-5/5q-：不及在MDS常见，常伴有1L-4、1L-5基因缺失。

　　7.治疗相关性急性髓系白血病的细胞遗传学 某些疾病如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、类风湿性关节炎、癌症、肾移植等接受化疗和(或)放疗后可继发治疗相关性白血病。在这些白血病中也呈现出特征性染色体改变。然而，不同治疗药物所致白血病的类型及染色体畸变亦不同(表4)。烷化剂所致的治疗相关性白血病最为常见，通常有一个5年左右的潜伏期，在呈现明显的白血病特征前多伴有MDS特征，生存时间短(中位生存期8个月)。染色体异常以5，7号染色体改变为主，表现为-5/5q-、-7/7q-。5q31是5q-常见的缺失区域，7q-常见的缺失区域有2个：7q11-22和7q22-36。另一类型治疗相关性白血病是拓扑异构酶Ⅱ抑制剂治疗肿瘤所致的白血病，潜伏期短(1～2年)，无MDS前期表现，AML-M5、M4多见，染色体异常通常累及11q23、22q11。相应的MLL、AML1基因发生改变。第3类以乙双吗啉为代表，治疗牛皮癣导致高频率的AML-M3发生，染色体异常为t(15;17)。

　　3.细胞组织化学染色 AML的不同亚型其细胞化学染色特点不尽相同，因此AML的细胞化学染色对该病的诊断十分重要。各型急性髓系白血病细胞化学染色特点见表6。

　　4.染色体 79%～85%的儿童AML伴有染色体异常。其中约半数AML病例只以单独核型异常出现，其余伴有附加异常。采用高分辨技术，核型异常发现率高达90%以上。AML的染色体异常以结构畸变为主，高达39种之多，某些特殊的结构异常，如t(8;21)(q22;q22)、t(15;17)(q22;q11-12)和inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q11)，与良好预后相关。由于染色体核型异常在AML的诊断和预后意义判定上的价值远较免疫分型重要，2000年WHO提出髓系肿瘤的分型建议，表7为WHO关于髓系肿瘤AML的分型。AML常见的染色体异常见表8。

　　5.免疫分型 FAB分型的主要依据为细胞形态学和组织化学，由于人为因素，诊断一致率有较大差别。免疫表型可以提示白血病细胞的分化系列及分化阶段，鉴别率高达98%。因此，对某些单纯以形态学难以分型的AML，如M0、ML、M7，急性未分化型白血病(acute undifferentiated leukemia，AUL)、急性杂合型白血病(acute heterozygosis leukemia，AHL)等，免疫分型检查十分重要。但免疫分型对AML的预后价值不大。

　　(1)AML-M0和AML-M01：白血病细胞至少表达CDL3或CD33，同时伴有HLA-DR的表达及不成熟细胞标志CD34和CDL17的表达。通常不伴髓系成熟抗原，如CDL5、CDL1b或CDL4的表达，淋系抗原阴性。CD7和CD56阳性，特别是髓系细胞伴CD7 ，提示为白血病细胞。胞浆MPO 对髓系诊断更为特异，M0、ML的白血病细胞胞浆MPO 。

　　(2)AML-M2：HLA-DR ，小白血病细胞常CD34 、CDL17 ，很少表达CDL5等分化成熟抗原;大白血病细胞CD33表达强度减弱，出现CDL3、CDL5及CDL1b等的表达。

　　(3)t(8;21)AML：原始细胞CD34 。80%以上患者的原始细胞表达CDL9。50%左右的患者白血病细胞TdT可阳性。

　　(4)t(15;17)APL：HLA-DR阴性，均一性CD33 ，CDL3强弱不一，CD34表达呈异质性。通常CDL4-、CDL5-，可以CD34- CDL5-/CD34- CDL5 /CD34 CDL5- 。单一群体细胞CD34CDL5表达异质性，结合CDL3异质性表达，高度提示存在PML/RARa重排。

　　(5)AML-M4Eo：免疫表型类似AMI-M4，表达CD33、CDL3、CDL5、CD4、CDL1c、CDL4、CD64和HLA-DR，CD2 及CD45强阳性(CD45bright)细胞增多高度提示该病。

　　(6)AML-M5：原始细胞常与正常单核细胞区域部分重叠交叉，与正常粒单细胞难于分辨，因此，鉴别M5常需多个单抗进行分辨。通常CD33强阳性(CD33bright)CDL3- CD34- 表型或单核细胞相关抗原CD64、CDL4高表达时才能提示AML-M5。CDL1b与其他抗原(粒细胞HLA-DR- CD45bright，单核细胞HLA-DR CD45dim)同时表达也能提示M5。其他方法，如CD36、CD56和CD4用于鉴别单核细胞，但均不具特异性。

　　(7)AML-M6：免疫表型特征不典型。CD71及血型糖蛋白抗原高表达，原始细胞具有不成熟髓系细胞表型，此时易与MDS的RAEB和RAEB-t混淆。细胞对溶血过程敏感，因而FACS检测较为困难。

　　(8)AML-M7：本型的诊断需免疫表型和(或)电镜检查。原始巨核细胞常高表达CD41、CD61，需注意细胞黏附血小板造成的假阳性结果。CD412b为成熟巨核细胞标志，可在血小板表达，而不表达于CD61 CD42- 的原始巨核细胞，可用于排除假阳性。

　　6.AML的MIC分型 由于AML的高度异质型，其分型与预后存在较大差异。为寻求AML的本质性特征，1988年FAB协作组讨论制定了AML的MIC分型标准(表14)。 7.其他 生化检查部分可有LDH增高。M6型患儿可有胎儿血红蛋白(HbF)和血红蛋白H增高。高白细胞患儿及AML-M3型可并发DIC，出现凝血异常。

　　有髓外浸润者行X线摄片、CT及MRI检查可发现异常影像。