远端肾小管性酸中毒是由什么原因引起的？

　　(一)发病原因

　　远端型RTA的病因可分原发性与继发性两类(表1)。

　　原发性者与遗传有关，为常染色体显性遗传，有家族史，但多呈散发性。继发性可由多种疾病引起，其最常见的根底疾病是慢性肾小管、间质性肾炎。其中以慢性肾盂肾炎多见。此外，其他先天性遗传性肾脏疾病如海绵肾、Fabry病、特发性高钙尿症等均可引起。在我国，继发于舍格伦综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的远端型RTA有较高发生率。在棉产区因食用生棉籽油引起棉酚中毒所致DRTA也有报道。

　　(二)发病机制

　　1.远端肾小管酸化尿液作用 远端肾小管与近端肾小管不同，对HCO3-再吸收作用不同，在酸化过程中仅再吸收剩下的HCO3-形成1/3的可滴酸。其主要形式是泌H ，使NH4 形成增多，最终将体内产生的酸排出体外。

　　远端肾小管细胞的功能和形态可分2类：

　　(1)主细胞：与泌K 和再吸收Na 有关，对酸化过程不起直接作用。

　　(2)α细胞(间界细胞，intercalated cell)：与泌H 有关，直接参与酸化过程。该细胞泌H 依赖于H -ATP酶(即氢泵)与Na 无直接关系。细胞内有大量Ⅱ型CA，将泌H 后产生的OH-与CO2结合生成HCO3-，通过管周C1-、HCO3-交换系统使HCO3-再吸收。

　　远端肾小管泌氢大部分通过与氨形成NH4 主要在近端肾小管内由谷氨酸脱氨后生成。再与H 结合形成NH4 而泌入小管腔。在髓襻升支粗段可主动再吸收NH4 。远端肾小管主要通过H 泵进主动泌H 及管腔中NH3的跨膜浓度差被动弥散而使NH3浓度升高。NH3与H 结合形成NH4 ，再与管腔中的强酸盐(如NaCl、Na2SO4等)所解离的Na 交换，并结合为NH4Cl、(NH4)2SO4等从尿中排出;Na 进入细胞内，回收至血。从而达到泌H 、酸化尿及生成碳酸氢钠，使尿pH下降到4.5～5.5，比血pH低2～3个pH单位。

　　皮质集合管是Na 与H 、K 交换的部位，其H 泵分泌速率受管腔中电位的影响。在醛固酮的作用下，小管液中Na 被再吸收，腔内形成负电位促使H 、K 沿电位差向管腔中分泌。髓质集合管无Na 再吸收，H 分泌是对抗电梯度进行的腔内呈正电位，其净HCO3-再吸收速率比皮质集合管大10倍。正常时，远端肾小管上皮细胞间紧密连接，分泌至管腔中的H 不易反漏。因而能维持肾小管腔与血液间陡峭的H 浓度梯度，使该部尿液pH降至6.0以下。

　　2.远端肾小管泌H 功能障碍 由于各种内因、能量、代谢等因素使远端肾单位髓质部集合管的间介细胞和少数皮质部分集合管的主细胞的功能障碍，从而导致肾小管泌H 功能障碍。Joo等通过对1例舍格伦综合征及1例特发性远端肾小管酸中毒的组织化学检查发现，2例的远端肾小管的间介细胞上抗-H ATP酶免疫组化染色较正常对照呈明显淡染。证明是H ATP酶泵的缺陷而不是间介细胞的选择性丧失。目前认为，远端肾小管性酸中毒的发病机制如下：

　　(1)H ATP酶泵衰竭：当某些疾病破坏了远端肾单位的H 泵(如肾间质疾病)或某些毒素抑制了H 泵的功能，以及H 泵的遗传性缺陷(遗传性d-RTA)均可导致集合管H 泵功能衰竭而使H 分泌障碍，，小管上皮不能分泌H 。尿pH不能适当降低，这是d-RTA最常见的原因。此型为分泌型(secretory defect)。

　　(2)梯度缺陷：某些因素(如两性霉素B)可使远端肾单位上皮细胞“紧密连接部”的通透性异常，H 反漏增多(细胞膜缺陷使H 通透性增高，H 反流入小管，)管腔中不能维持陡峭的H 浓度梯度而致净酸排泄减少。此型也称反漏型(gradient defect)。

　　(3)H 泵分泌速率降低：质子泵泌H 速率下降，多见于锂治疗的患者H 分泌速率降低。可能是DRTA的早期表现。此型是速率低赖型(rate-dependent defect)。