胰瘘是由什么原因引起的？

　　(一)发病原因

　　1.胰腺手术

　　(1)胰腺外伤：胰腺外伤后胰瘘的发生率高达40%。由于外伤时胰腺组织多正常，质地较软，因此包埋或吻合时欠满意，易发生胰瘘;加之外伤时胰管和壶腹部的水肿或狭窄，导致胰液流出不畅，更易发生胰瘘。

　　(2)胰腺囊肿引流术：外引流术因可引起胰外瘘，现多已被内引流术所取代，故大大降低了胰瘘的发生率。内引流术发生胰瘘主要与术者手术技巧及手术时机的选择有关。

　　(3)胰腺切除术：包括胰十二指肠切除术、胰腺肿瘤切除术、胰体尾切除术、胰腺体部或头部切除术，此为引起胰瘘的重要原因。发生胰瘘的危险因素有：

　　①年龄>65岁。

　　②胰管内径小。

　　③未能置入胰管内支架。

　　④胰腺实质松软或正常。

　　⑤术中失血过多。

　　⑥术前黄疸。

　　⑦手术时间过长。

　　再之，术者的技术水平亦直接影响胰腺切除术后胰瘘的发生率。此外，胰腺断端的不同处理方法、术前化疗、应用生长抑素等均可影响胰瘘的发生。

　　2.非胰腺手术　非胰腺手术导致的胰瘘实际上是病变侵犯了胰腺或手术中误伤了胰腺。最常见的是脾切除术伤及胰尾发生胰瘘，胃大部切除术及胃癌根治术因术中误伤或病变侵及胰腺造成胰瘘。

　　3.重症急性胰腺炎(SAP) Artz等报道SAP引流术后生存者中20%发生胰瘘。SAP发病之初即可有胰腺组织坏死，其范围不断扩大侵蚀胰管，造成胰液漏出，长时间引流到体外，即形成胰瘘;若积聚在胰周，可形成胰腺假性囊肿或脓肿，胰腺脓肿也可以侵蚀胰管，造成胰管继发破裂，导致胰瘘。

　　4.胰管的继发破裂　胰管的损伤是胰瘘形成的根本原因，而胰管继发破裂作为一个隐匿的发病因素则更应受到重视。胰管继发破裂可以由胰腺进行性坏死所致，也可以由胰腺感染、脓肿造成，两者常常互为因果。胰腺手术、炎症和创伤均可造成胰腺组织不断地坏死及胰腺脓肿形成，长期侵蚀胰管可以导致胰瘘。另外，胰瘘感染影响破损胰管的修复也是促使胰瘘形成的原因之一。

　　胰瘘可笼统地分为内瘘和外瘘。此外，根据胰液的漏出量，Sitges-Serra将胰外瘘分为高流量瘘(>200ml/d)与低流量瘘(<200ml/d)。又有将胰外瘘分为侧瘘与端瘘。侧瘘是指胰管与胃肠道的连续性仍存在，亦称部分瘘;端瘘是指胰管与胃肠道的连续性消失，亦称完全瘘。术后无感染的胰腺侧瘘的自愈率可达86%，而合并感染的侧瘘在治疗22周后其自愈率也仅能达53%。端瘘的病人无法自愈，并需手术治疗，如胰瘘的内引流手术或胰腺的部分切除术。

　　(二)发病机制

　　胰瘘形成的病理基础是主胰管或分支胰管的破裂或断裂，主胰管或分支胰管部分破裂的称为部分性胰瘘，丧失胰液量较少，多能自然愈合;主胰管或分支胰管完全断裂的称为完全性胰瘘，丧失胰液量较多，难以自然愈合。根据胰液的流量可将胰瘘分为高流量胰瘘(>200ml/d)和低流量胰瘘(<200ml/d)。也有人根据每天胰液流量的多少分为大型胰瘘(>1000ml/d)、中型胰瘘(100～1000ml/d)和小型胰瘘(<100ml/d)。

　　胰瘘带来的病理生理变化主要是外分泌异常。胰液的成分与组织液相似，Na 、K 和Ca2 与血清的浓度基本一致，Cl-比血清值低。胰液中HCO3-浓度较高，pH8.0～8.6，呈碱性。正常胰腺每天的分泌量为800～1500ml。胰瘘最多一天可引出1800ml胰液。由于胰瘘造成胰液的大量丢失，可引起程度不同的水电解质紊乱和酸碱代谢平衡失调，严重者甚至可以引发低蛋白血症。胰腺外瘘口周围的皮肤可出现充血、糜烂、溃疡甚至出血，也可由于引流不畅形成假性胰腺囊肿，或合并感染。继发感染后可导致化脓性腹膜炎及严重的全身感染和局限性脓肿形成。胰液内含大量消化酶，被激活后可腐蚀胰周组织器官，使之溃烂、坏死，甚至侵蚀血管引起腹腔内大出血;腐蚀胃、十二指肠或结肠造成消化道穿孔;漏出的胰液亦可被周围的纤维组织包膜包裹形成假性囊肿;如胰液向腹膜后延伸，可消化腹膜后脂肪组织引起广泛的腹膜后感染，向上发展导致胸膜腔感染或纵隔感染，引起毒血症、败血症、多器官功能衰竭，后果极其严重。