一、共济失调的分类与诊断

　　临床上根据病变部位不同，共济失调可分为四类：

　　（一）小脑性共济失调

　　小脑病变最主要的表现为共济失调，患者站立时身体前倾或左右摇晃，坐位时躯干也同样摇摆不稳洁干共济失调人行走时不能走直线，忽左忽右步态瞒哪，此种步态叫醉汉步态。一些检查，如指鼻试验，指耳试验肥握试验，轮替试验，反跳试验，跟膝胚试验，意向性震颤，眼球震颤（前庭小脑路径）可有阳性发现。另外急性小脑病变时可有肌张力低，肌张力过低可使键反射减弱，膝反射可呈钟摆样运动，肌力也可减弱。小脑病变可有书写障碍伯划线试验，书写过大症人言语障碍（如暴发式言语等）。

　　1、小脑蚓部损害 表现为行路、站立、坐位的平衡障碍，以躯干及两下肢的共济失调明显，两上肢不明显，可有肌张力下降，眩晕和起立不能，常无眼震和言语障碍。

　　2、小脑半球损害 表现为患者的头及身体可偏向病灶侧，病侧肩低，行走时步态不稳，易向病侧倾倒，同侧肢体的各种共济检查如指鼻试验，跟膝腔试验不准确，有意向性震颤，眼球向病灶侧注视时有眼震。一般上肢共济失调明显，精细动作难于完成。若四肢出现共济失调，提示小脑两半球均有病变。

　　3、全小脑共济失调 即有蚓部损害也有半球损害的症状。慢性起病者主要以躯干和言语的共济失调明显，四肢障碍不明显，而急性起病者缺乏这种代偿作用。

　4、脑干病变出现的共济失调 脑干病变主要是四肢的共济失调，中脑受损时四肢比躯干的共济失调更明显，可伴有深感觉障碍、小脑及前庭症状。

　　（二）深感觉障碍性共济失调

　　闭眼时共济失调明显增强伴有深感觉障碍（关节位置党、震动觉和运动党减低或消失），睁眼时共济失调不明显，闭目难立征阳性，洗脸盆征阳性。临床表现早期可有行路不稳，尤其在黑暗场所，共济失调明显者，步行时足向前抛，足跟用力着地（踵步），两足基底增宽。当两上肢伸出和闭眼后，两上肢便自觉的垂落，各指呈弹琴姿势。检查运动时四肢共济失调以下肢明显较上肢更明显。静止性平衡障碍也很明显，如在仰卧位时嘱两足抬高上举，两足分开保持静止不动，则出现摇晃不稳，闭眼时更明显。

　　1、周围神经病变 其特点是共济失调在四肢明显，闭目难立征阳性、腿反射消失。四肢远端有感觉障碍与肌萎缩。

　　2、后根病变 除有共济失调外，尚伴有后根损害的特点，根性感觉障碍，肌肉疼痛肌张力减低，胆反射消失等。

　　3、后索病变 脊髓瘩为其典型代表性疾病，共济失调症状突出，闭眼时加重，可伴有分离性感觉障碍。见于联合变性、酒精中毒、脊髓压迫症、Friareich病等。

　　4、丘脑病变 特点为除有共济失调外，尚伴有对侧出现的自发痛及感觉障碍。丘脑性共济失调，常是感觉障碍明显，而共济失调轻微。可见于脑血管病。

　　5、顶叶病变 特点为共济失调可见于对侧肢体或肢体一部分。其共济失调可以很明显而深感觉障碍却可轻微。见于脑血管病、肿瘤等。

　　（三）大脑性共济失调

　　特点是站立或步行时出现，若下肢出现失用症时应高度考虑额叶病变。顶叶共济失调常伴有深感觉障碍，顶叶中的旁中央小叶损害出现小脑症状及尿便障碍。领叶共济失调可伴有领叶其他体征。

　　（四）前庭性共济失调

　　主要以平衡障碍为主，其特点为运动时与静止时均出现。可伴有眩晕、眼震、前庭迷路症状。误指试验阳性，闭目难立征阳性。此类型共济失调是在闭目后经过一段时间才出现摇晃，并且逐渐加重，倾倒方向与眼震慢相方向一致。见于急性迷路炎、内耳出血、前庭神经或前庭神经核的急性病变等。

　　二、临床上几种常见的共济失调

　　（一）少年脊髓型遗传性共济失调症（Friedreich血为共济失调）
为最常见的一类遗传性共济失调，通常呈常染色体隐性遗传，早年起病常伴骨骼畸形。病变部位累及脊髓后索及侧索中的脊髓小脑束和皮质脊髓束，脊髓小脑前束受累较轻。神经纤维脱髓鞘及轴索破裂，Clarke柱细胞消失，胶质增生。

　　1、临床表现 多在5－18岁发病，平均年龄12－13岁，性别无差异。逐渐起病，缓慢发展，最早症状步态不稳，步态瞒册，站立时身体摇晃，醉汉似步态。闭目难立征阳性。肌张力低，膝踝反射消失，后期因锥体束损害而出现病微射。病情逐渐进展双上肢动作不灵活而笨拙，意向性震颤，出现小脑性构音困难，说话含糊不清。下肢的位置觉和震动党消失。神经系统检查发现：①肢体共济失调以下肢为主，行走和站立明显。②多数患者有眼球震颤，水平眼球震颤多见，但垂直性、旋转性均可见到，通常向外侧凝视时最明显。③肢体肌张力减低，下肢明显，当锥体束受损出现病理反射。④感觉障碍不明显，震颤觉可受影响。⑤少数患者可有原发性视神经萎缩。

　　2、辅助检查 ①X线平片多有足和脊柱的畸形。②90％的患者有心电图的改变如 T波倒置，传导阻滞或QRS波异常。

　　3、诊断 本病的诊断要点是青少年期缓慢发生及渐进性共济失调，构音障碍，膝踝反射消失，有病理反射，深感觉障碍，骨骼畸形，心脏征，常染色体隐性遗传。

　　（二）遗传性痉挛性共济失调

　　又称遗传性小脑性共济失调。通常呈常染色体显性遗传，多数在成年起病，伴有肌张力增高和健反射亢进。主要损害小脑，浦肯野细胞大部分消失，白质脱髓鞘，轴索变性。病变可累及桥脑、延髓、橄榄核、脊髓、视神经等。

　　1、临床表现 多在25－55岁起病，首先出现缓慢进展的步态不稳，易跌倒，可呈瞒珊步态或踊珊步态合并痉挛步态。以后上肢也受影响，出现双手笨拙及意向性震颤以致不能完成精细动作，构音障碍，讲话可出现暴发性语言。下肢出现锥体束征，如肌张力增高，股反射亢进及病理反射。不少患者伴有视神经萎缩、视网膜变性、眼外肌活动障碍、眼睑下垂。眼球震颤可能很迟才出现，无骨骼畸形。

　　2、辅助检查①CT及MRI扫描：小脑和脑干萎缩。②气脑造影：见蛛网膜下腔及小脑幕下气体增多，提示小脑及脑干萎缩。

　　3、诊断 遗传性共济失调的诊断是成年起病，缓慢发病及缓慢进展的共济失调，下肢有锥体束征，CT及MRI扫描可见小脑萎缩，常染色体显性遗传。

　　（三）遗传性痉挛性截瘫

　　本病是遗传性共济失调较多类型，属常染色体显性遗传。主要是脊髓中的双侧皮质脊髓束的轴索变性和脱髓鞘，以胸段最多。脊髓小脑束、薄束、前角、巨锥体细胞、基底节、脑干、小脑、视神经等也可有改变。

　　1、临床表现 多在10岁内起病或少数20－30岁发病，最早为两腿僵硬不灵活，下肢肌强直和踝关节背曲肌的无力而出现剪刀步态。因髓关节屈肌的无力和痉挛，病孩感到上楼困难，检查可发现两下肢肌张力高，肌力减弱，膝踝反射亢进，病理反射阳性，无感觉障碍。发病缓慢进展，以后上肢也受影响，出现较轻的锥体柬征。累及延髓时出现痉挛性构音障碍，吞咽困难和强哭强笑。晚期可有括约肌功能发生轻度障碍。可有原发性视神经萎缩和视网膜色素变性。

　　2、诊断 儿童期发病，缓慢进展的下肢锥体束征，剪刀步态，轻度协调障碍，有明显家族史。

　　3、特殊类型①遗传性痉挛性截瘫伴有眼与锥体外系症状（Ferguson-Critchley综合征）：表现四肢锥体来征，眼部症状主要是眼球震颤，侧向及垂直注视受限、假性球麻痹。锥体外系损害表现四肢强硬、不自主运动、面部表情少，可有前冲步态。②Kjellin综合征：在25岁左右开始发生痉挛性截瘫，双手和腿部的小肌肉进行性萎缩，智能减退，中心性视网膜变性。③Troyer综合征：儿童早期起病，痉挛性截瘫伴有远端肌萎缩，身材矮小，到20－30岁不能走路，少数患者不自主哭笑，构音障碍。④Mast综合征：11－20岁起病，主要表现痉挛性截瘫伴早老性痴呆。⑤Sjugren-larsson综合征：痉挛性截瘫，先天性鱼鳞癣，智力减退。

　　（四）共济失调毛细血管扩张症

　　本病是累及神经、血管、皮肤、网状内皮系统、内分泌等的原发性免疫缺陷病。属常染色体隐性遗传，由于患儿胸腺发育不良而失去这种作用。主要病理改变为弥散性小脑皮质萎缩，细胞明显减少，脊髓薄束和脊髓小脑束脱髓鞘。胸腺明显缩小或缺失。

　　1、临床表现 患儿步态摇晃明显，两腿分得很宽。继而上肢出现意向性震颤。与少年脊髓型遗传共济失调不同处为无感觉障碍，闭目难立征阴性。多数患儿伴有手足徐动症，随年龄增大，锥体外系多动症可变的更为明显。眼球主动的向两侧同向运动慢而断续，常伴有眨眼和头的摆动，运动终止时出现眼球震颤，有小脑构音障碍。至青春期后，多数患者出现脊髓受损症状，深感觉消失，病理征阳性。毛细血管扩张症通常3－6岁时出现，发生于球结膜暴露部位，随年龄增长而累及全部结膜、眼睑、鼻梁和两颊产耳、颈项、肘窝和腋窝等。皮肤和毛发的早发性改变明显。婴儿期的皮下脂肪很早消失，面部皮肤常萎缩而紧贴面骨。可伴有慢性脂溢性睑炎和溢脂性皮炎、点状色素沉着和色素减退，反复的呼吸系统感染为本病突出症状之一。鼻炎后鼻窦炎、慢性气管炎、肺炎，较长时间可引起肺部广泛纤维化，发生持状指和肺功能不全等。病儿几乎均有性功能发育障碍，通常不出现第M性征。大约有3／4的患者呈侏儒症。

　　2、辅助检查X线摄片常可发现全部副鼻窦炎及慢性支气管炎和肺炎的表现，有时可见到恶性淋巴瘤引起纵隔阴影增宽。心电图多数正常，血清中免疫球蛋白IgA和IgE的选择性缺乏，周围血液中淋巴细胞减少。甲胎蛋白明显升高，反应肝脏发育不良。染色体检查主要改变是 t（14q+、14q- ）即同源14号染色体移位，也有见14号染色体与7、8号或X染色体易位。

　　3、诊断 婴儿期发生的共济失调，3－6岁出现的毛细血管扩张，躯体发育迟缓，皮肤迟发的早老性改变。血清 IgA及 IgE明显减少。血清甲胎蛋白升高。X线头颅侧位片见鼻咽部淋巴组织减少或缺失。

　　（五）激揽体桥脑小脑萎缩（OPCA）

　　本病分为遗传性与散发病例两类，临床有多种类型，Meniel型是遗传性中最常见也是最典型者。

　　本病呈常染色体显性和隐性遗传，以前者较多。病理改变主要在橄榄体、桥脑基底核和小脑半球，细胞明显消失，神经纤维显著脱髓鞘。脊髓后索和脊髓小脑束也受累，面神经核、舌下神经核、红核、黑质、基底核、大脑皮质和脊髓前角也有损害。

　　1、临床表现 为中年起病的遗传性共济失调。开始为小脑性行走困难，以后影响上肢并出现构音障碍。有时可出现头和躯干的静止性震颤。通常无眼球震颤，肌力和反射正常，有意向性震颤，辨距不良。有不自主运动如舞蹈动作、手足徐动、震颤麻痹综合征。部分患者出现核上性或核性眼肌麻痹，视神经萎缩，视网膜色素变性，眼球震颤较少见，有病理反射，深感觉障碍，尿失禁。少数出现痴呆。

　　2、辅助检查 气脑造影和CT或MRI扫描可见小脑和脑干萎缩，MRI检查优于CT。脑干诱发电位也有助于诊断。

　　3、诊断 根据临床表现，即成年后发生的进行性小脑性共济失调，伴有锥体外系征，眼部症状，脊髓症状，阳性家族史，结合CT及MRI诊断并非困难。

　　（六）小脑徽榄萎缩

　　本病又称原发性小脑实质变性，属常染色体显性遗传，有少数患者是常染色体隐性遗传。病理改变在小脑皮质，浦肯野细胞消失。变性可顺行扩展至小脑其他核以至小脑传出纤维，变性逆行达橄榄核，后者萎缩，胶质增生，橄榄核小脑间的纤维脱髓鞘。

　　1、临床表现 多数在33－57岁起病，初期步态不稳，走路瞒珊，两足分开。以后影响手的精细动作，字迹变坏，讲话油吃，或有吟诗状语言。肌张力低，意向性震颤，指鼻、跟膝胜试验不准。部分病例后期出现眼球震颤。膀跳括约肌障碍也较常见，少数患者智能减退，视力正常，无感觉障碍。

　　2、辅助检查 气脑造影、CT或MRI可见到蚓状沟加宽而第四脑室正常。

　　3、诊断 根据发病晚、多数在50岁后起病，指鼻及跟膝胚试验不准，CT或MRI可见到蚓状沟加宽而第四脑室正常。

　　（七）肌阵挛性小脑协调障碍

　　为常染色体隐性遗传。病理改变主要为齿状核细胞的丧失和结合臂的变薄，红核小细胞发生变性。故也称“齿状核红核萎缩”。

　　1、临床表现 是肌阵挛J脑功能不良、伴有或不伴癫痫大发作。多在7－21岁起病，开始可能为一个肢体的定向性震颤，构音障碍辨距不良，轮替运动不能。肢体共济失调较躯干共济失调明显。上肢较下肢重，严重者两手向前伸直时呈扑翼样震颤。肌阵挛性癫痛可在小脑症状出现之前数年已存在。

　　2、诊断 主要依靠肌阵挛、小脑功能障碍、伴有或不伴有癫痛大发作。

　　（八）遗传性共济失调一自内障一株儒一智力缺陷综合征是一种少见的遗传病。多为常染色体隐性遗传，主要病理改变是小脑明显萎缩，浦肯野细胞和颗粒细胞几乎消失全无，胶质增生。

　　1、临床表现 出生后或婴儿期出现症状者称幼儿型，成年人发病者称成人型、本病有三种特征性症状是白内障、小脑共济失调、智能发育不全。白内障出生则有或在5岁后发生，均为双侧性。小脑功能障碍表现为构音障碍，躯干及肢体共济失调，眼球震颤，肌张力低。年龄大些患儿常有锥体束征阳性。性功能发育迟缓、足外翻、脊柱后侧凸，指（趾）畸形等。

　　2、诊断 典型的症状白内障、小脑共济失调、智能发育不全即可诊断本病。