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眩晕

眩晕鉴别

  眩晕是临床上常见症状。是指患者对空间定向感觉的主观体会错误(主要是定向感觉障碍或平衡感觉障碍)。患者自觉周围物体旋转或向一侧移动,或觉自身旋转、摇晃、上升或下降等。眩晕还常被诉说为天旋地转、晕晕乎乎、头晕眼花等。在眩晕出现的同时,常伴有站立不稳、倾倒、恶心、呕吐、眼球震颤、面色苍白、出汗和脉搏、血压的改变。

  一、椎基底动脉供血不足性眩晕

  椎基底动脉供血不足多发生在中老年人,多有动脉硬化或颈椎病的病史,临床症状可多种多样,最主要的症状为眩晕,发作持续时间一般为几个小时,可每日发作多次或很长一段时间发作一次。发作时可伴有视力障碍,共济失调,恶心、呕吐,呼吸困难,头痛,意识障碍以及脑干定位体征等。

  眩晕的性质可为旋转性、浮动性、移动性、双下肢发软、站立不稳、摇晃感、倾斜感等。可伴有单侧或双侧耳鸣和听力下降。视力障碍可表现为一过性黑蒙或视野缺损,不是因为影响了大脑后动脉的血液供应而导致。共济失调不表现为躯体和步态的平衡失调,闭目难立征阳性,可伴有眼球震颤等。头痛主要是后枕部和顶枕部疼痛明显,性质可为跳痛、胀痛,并伴有恶心、呕吐等症状。意识障碍是由于脑干急性缺血累及网状结构的上行激活系统,表现可以是当患者体位改变时,立即感到四肢无力,双下肢肌张力突然消失而摔倒,此时意思可以是清楚的,能很快恢复活动。病情重时可有突然晕阙甚至昏迷。脑干缺血影响到脑干核团及在脑干走行的传导神经纤维时可有脑干定位体征,如:球麻痹、交叉性瘫痪、四肢瘫痪,面部或肢体麻木等。

  二、梅尼埃综合征

  梅尼埃综合征主要是表现为发作性眩晕、恶心呕吐、耳鸣耳聋及眼球震颤。目前认为本病的发病机理是:因膜迷路积水、水肿,耳蜗管、椭圆囊和球囊膨胀突入壶腹和半规管,所以内淋巴压力猛烈增加,超过限量时,即发生眩晕、恶心呕吐的临床症状,耳蜗管膨胀时,可使听力时好时坏,如反复发作或长期受压而导致变质,使听力消失。

  临床上青壮年多见,老年人少见,男性多于女性。眩晕为主要症状,发作前可无先兆,持续数分钟至数小时,开始发作眩晕即达高峰,患者感到自身或周围物体在旋转而甚感恐惧,经常用力抓住物体而不敢松手。剧烈眩晕之后,患者仍有头晕、嗜睡、轻度旋转感和全身疲劳感,一般持续几天后逐渐好转。发作频率不一致,一般数日至数年发作一次。眼球震颤在眩晕发作时可以出现,为短暂性水平眼震,有时呈轻度旋转混合性眼震。患病时间长者,眼震可以不明显。梅尼埃综合征发作前几日至数月可有耳鸣和(或)耳聋,为持续性高音调耳鸣,以“呼呼声”为背景,混有尖锐的尖叫声或机器声,发作期上述症状明显加重。耳聋为神经性耳聋,每次发作都将使听力进一步减退,即呈阶梯式逐渐加重。可以伴有植物神经系统症状,主要是恶心呕吐、也可有面色苍白、出冷汗,以及腹部疼痛和腹部不适等。梅尼埃综合征的诊断主要根扰发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐和眼球震颤等四大症状,结合发病年龄,发作形式和反复发作的特点来判断,诊断并无困难。

  三、小脑血管病变所致眩晕

  急性小脑出血或梗塞时,患者可出现急性眩晕伴有恶心、呕吐,眼球震颤,吞咽困难,发音异常,常侧肌张力下降,共济失调等。通过脑CT和MRI能够发现病变部位和病变性质。

  四、桥脑小脑角肿瘤眩晕

  桥脑小脑角肿瘤以神经纤维瘤多见,尤其是跌神经瘤常见。早期由于肿瘤的刺激症状,而表现为患侧耳鸣,高音调,少数类似笛声,开始为阵发性,后逐渐成为持续性,伴有眩晕,进行性耳聋。部分患者可以缺乏耳鸣,临床上容易误诊。肿瘤继续发展,压迫三叉神经出现患侧面部麻木,感觉减退,重者可有面神经麻痹。肿瘤继续发展可影响后组脑神经而导致声音嘶哑、吞咽困难、提肩力量差,以及共济失调、粗大眼震、患侧肌张力下降等。晚期肿瘤对脑干和小脑压迫,可出现锥体束征阳性,甚至阻塞导水管,引起头痛、呕吐、视乳头水肿等颅压高的症状。

  桥脑小脑角肿瘤的主要临床表现以耳鸣、耳聋,眩晕,眼球震颤,伴有神经系统定位体征等,可有强迫头位。CT或MRI能够发现病变,MRI优于CT。

  五、前庭神经元炎

  病变可能位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上,病因仍不清楚,可能是病毒感染所致。病变前多有病毒感染、受凉等诱因。发病突然,常在早晨发病,最突出的症状是严重的眩晕,重者可以跌倒,伴有恶心、呕吐。患者不敢睁眼,闭目卧床不敢活动。查体可见双眼持续、快速、自发性眼震。容易与梅尼埃综合征相混。其鉴别要点为:1前庭神经元炎较少合并耳蜗神经症状,而梅尼埃综合征是主要症状之一。2前庭神经元炎的眩晕是持续性,较少有复发和缓解,而梅尼埃综合征是反复发作和缓解。3前庭神经元炎病前多有感染发热病史,而梅尼埃综合征以复发和缓解 交替发生为其主要临床特点。

  六、第四脑室占位性病变和小脑蚓部肿瘤引起的眩晕

  第四脑室肿瘤、囊性肿物以及小脑蚓部肿物当突入第四脑室时,影响脑脊液的循环,可引起剧烈的眩晕、呕吐、头痛、视力障碍、复视、眼底视乳头水肿和眼底出血等。第四脑肿瘤可原发于脑室内结构,如脉络乳头状瘤,也可来自脑室系统的室壁组织。

  小脑蚓部的主要功能是维持躯体平衡,病变时引起眩晕,站立不稳、醉汉步态,多无眼震。半球病变起的眩晕为多伴有眼震。

  第四脑室占位病变,部分患者的肿物有一定的活动度。当头位变动时,可突然阻塞脑室出口,引起急性颅内压增高,表现为剧烈头痛,呕吐,眩晕,重者可引起意识障碍。这种现象叫Brun 征。这种表现容易与位置性眩晕相混,应注意细致询问病史,以免误诊。

  七、前庭性癫痫(眩晕性癫痫)

  眩晕中枢位于颞上回后半或颞顶交界处,任何刺激性病变影响到了上述结构时,便可导致前庭性癫痫发作。以肿瘤、炎症、脑血管病、外伤等多见。

  临床上类似梅尼埃综合征,为发作性,患者感到轻度的行走不稳,可有幻听,多伴有短暂性晕厥、自动症、不自主性的咀嚼、面部抽动、甚至癫痫大发作等,应考虑颞叶癫痫。

  八、药物性眩晕

  许多药物可以损坏第八对脑神经而怪致眩晕。如链霉素、新霉素、卡那霉素、奎宁、苯妥英钠、水杨酸钠等。临床上以链霉素比较常见。下面以链霉素为例进行描述。

  关于链霉素的对第八对脑神经的毒性作用的用量和时间,个体差异较大,敏感者极少量即能导致中毒反应,一般业说,每日用量在1-2g以上,伴有肾功能损坏者更易导致中毒表现。毒性表现在耳蜗神经和前庭神经两部分,既有眩晕的表现又有听力下降的表现。临床表现主要是自发性眩晕,多有周围环境颠簸不不定期的感觉,旋转感少见,头晕、恶心呕吐、行走不稳,及伴有耳聋。眼球震颤不多见,随着时间的推移,眩晕逐渐好转。

  苯妥英钠在治疗癫痫病时,有时有中毒现象,主要表现为眩晕和以躯体为主共济失调表现,一般来说药后能自行缓解,恢复正常。

  九、前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别

前庭系统周围部分和中枢部分引起的眩晕在临床表现上也有区别,兹将二者鉴别如(表3-2-1)
表3-2-1 前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别
鉴别特点 周围性眩晕 中枢性眩晕
起病特点 突然,呈阵发性 逐渐起病,呈持续性
眩晕程度 较重 较轻
持续时间 短,数分钟至数天 时间较长,数天至数月
植物神经症状 恶心呕吐,面色苍白,出汗 不明显
伴随症状 常伴有耳鸣、耳聋 不明显眼震性质 水平性或水平旋转性 水平性、旋转性或重直性,中
以上病变一般无眼震 诱发眼震 细小、时间短1min
前庭功能实验 无反应或反应减弱 常呈正常反应
闭目难立症 无 常有脑干损害症状或有抽搐、晕厥等 病因 梅尼埃综合征、迷路前庭 颅内高压、脑供血不足、颅脑外伤、 神经炎、急性前庭神经损伤 小脑及脑干肿瘤、听神经瘤、癫痫等