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动脉硬化(动脉粥样硬化)

  首先应积极预防动脉粥样硬化的发生(一级预防)。如已发生,应积极治疗,防止病变发展并争取其逆转(二级预防)。已发生并发症者,及时治疗,防止其恶化,延长病人寿命(三级预防)。

  (一)一般防治措施

  1.发挥病人的主观能动性配合治疗 已有客观证据表明:本病经防治病情可以控制,病变可能部分消退,病人可维持一定的生活和工作能力,病变本身又可以促使动脉侧枝循环的形成,使病情得到改善。因此说服病人耐心接受长期的防治措施至关重要。

  2.合理的膳食

  ⑴膳食总热量勿过高,以维持正常体重为度,40岁以上者尤应预防发胖。正常体重的简单计算法为:身高(cm数)减110=体重(kg数),可资参考。

  ⑵超过正常标准体重者,应减少每日进食的总热量,食用低脂(脂肪摄入量不超过总热量的30%,其中动物性脂肪不超过10%)、低胆固醇(每日不超过500mg)膳食,并限制蔗糖和含糖食物的摄入。

  ⑶年过40岁者即使血脂不增高,应避免经常食用过多的动物性脂肪和含饱和脂肪酸的植物油,如:肥肉、猪油、骨髓、奶油及其制品、椰子油、可可油等;避免多食含胆固醇较高的食物,如:肝、脑、肾、肺等内脏,鱿鱼,牡蛎,墨鱼,鱼子,虾子,蟹黄,蛋黄等。若血脂持续增高,应食用低胆固醇、低动物性脂肪食物,如:各种瘦肉,鸡、鸭、鱼肉,蛋白,豆制品等。

  ⑷已确诊有冠状动脉粥样硬化者,严禁暴饮暴食,以免诱发心绞痛或心肌梗塞。合并有高血压或心力衰竭者,应同时限制食盐和含钠食物。

  ⑸提倡饮食清淡,多食富含维生素C(如新鲜蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆类及其制品)的食物。在可能条件下,尽量以豆油、菜油、麻油、玉米油、茶油、米糠油等为食用油。

  3.适当的体力劳动和体育活动 参加一定的体力劳动和体育活动,对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有禆益,是预防本病的一项积极措施。体力活动应根据原来身体情况、原来体力活动习惯和心脏功能状态来规定,以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。体育活动可循序渐进,不宜勉强作剧烈活动,对老年人提倡散步(每日1小时,分次进行),做保健体操,打太极拳等。

  4.合理安排工作和生活 生活要有规律,保持乐观、愉快的情绪,避免过度劳累和情绪激动,注意劳逸结合,保证充分睡眠。

  5.提倡不吸烟,不饮烈性酒或大量饮酒(少量饮低浓度酒则有提高血HDL的作用)。

  6.积极治疗与本病有关的疾病,如高血压、脂肪症、高脂血症、痛风、糖尿病、肝病、肾病综合征和有关的内分泌病等。

  有人认为,本病的预防措施应从儿童期开始,即儿童也不宜进食高胆固醇、高动脉性脂肪的饮食,亦宜避免饮食过量,防止发胖。

  (二)药物治疗

  1.扩张血管药物 解除血管运动障碍,可用血管扩张剂(参阅“心绞痛”和“闭塞性动脉硬化”)。

  2.调整血脂药物 血脂增高的病人,经上述饮食调节和注意进行体力活动后,仍高于正常,总胆固醇>5.2mmol/L (200mg/dL)、低密度脂蛋白胆固醇>3.4mmol/L (130mg/dL)、甘油三酯>1.24mmol/L 9110mg/dL)者,可根据情况选用下列降血脂药物:

  ⑴仅降低血胆固醇的药物

  1)胆酸螯合树脂(bile acid sequestering resin):为阴离子交换树脂,服后吸附肠内胆酸,阻断胆酸的肠肝循环,加速肝中胆固醇分解为胆酸,与肠内胆酸一起排出体外而使血胆固醇下降。可用考来烯胺(cholestyramine)3次/d,每次4~5g;考来替泊(colestipol)3~4次/d,每次4~5g;降胆葡胺(sephadex,DEAE)3~4次/d,每次4g。易发生便秘等胃肠道反应,并影响脂溶性维生素的吸收,病人不易耐受。新制剂为微粒型,作用快而副作用少。

  2)普罗布可(probucol):阻碍肝脏中胆固醇乙酸酯生物合成阶段,而降低血胆固醇和LDL,但也降低血 HDL。2次/d,每次500mg。副作用有胃肠道反应、头痛、眩晕等。

  3)新霉素(neomycin):口服可增进胆盐从粪便排出,减少胆固醇的吸收,降低血胆固醇和LDL。2g/d睡前服。副作用有恶心、腹痛、腹泻,可能损害听力和肾功能。

  ⑵主要降低血胆固醇,也降低血甘油三酯的药物

  1)他汀(statin)类:为3羟3甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(HMG-GoA reductase inhibitor)能抑制胆固醇的合成,加速LDL的廓清,使血胆固醇和LDL下降,也可使血甘油三酯和VLDL下降,而HDL和载脂蛋白AⅡ增高,是一类新的制剂。可用洛伐他汀(lovastatin)20mg 1~2次/d,普伐他汀(pravastatin)20mg1~2次/d,辛伐他汀(simvastatin)10~40mg 1~2次/d,氟伐他汀(fluvastatin)20~40mg 1次/d。副作用有肌痛、胃肠道症状、失眠、皮疹和转氨酶增高等。

  2)弹性酶(elastase):为一种易溶解的弹性蛋白,能阻止胆固醇的合成和促进胆固醇转化为胆酸,从而降低血胆固醇。3次/d,每次300u。作用较弱但副作用少。

  ⑶主要降低血甘油三酯,也降低血胆固醇的药物。

  1)贝特(fibrate)类:最早用氯贝特(clofibrate)3~4次/d,每次0.5g,其降血甘油三酯的作用强于降胆固醇,并使HDL增高,且有减少组织胆固醇沉积、降低血小板粘附性、增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度,从而有抑制血凝的作用;与抗凝剂合用时,要注意重新调整抗凝剂的剂量。少数病人有胃肠道反应、皮肤发痒和荨麻疹,以及一时性血清转氨酶增高和肾功能改变,宜定期检查肝、肾功能。长期应用胆石症发病率增高。现已为同类新制剂所取代,如非诺贝特(fenofibrate)3次d,每次100mg,益多酯(etofylline clofibrate)2~3次/d,每次250mg,吉非罗齐(gemfibrozil)2次/d,每次600mg,苯扎贝特(bezafibrate)3次/d,每次200mg。环丙贝特(ciprofibrate)一次/d,每次50~100mg等。

  2)烟酸(nicotinic acid)类:抑制肝脏合成VLDL而降低血甘油三酯、胆固醇和LDL并增高HDL,还扩张周围血管。饭后服,每次剂量由0.1g逐渐增到最大1.0g。副作用有皮肤潮红、发痒、胃部不适等,长期应用要注意肝功能。副作用较少的烟酸衍化物常用的有烟酸肌醇酯(inosital hexanicotinate),3次/d,每次0.4~0.6g;烟酸生育酚酯(dl-α-tocopherol nicotinate),3次/d,每次100~300mg;阿西英司(acipimox),3次/d,每次0.25g等。

  3)不饱和脂肪酸(unsaturated fatty acid):鱼油含有大量的n-3不饱和脂肪酸;廿二碳六稀酸(docosahexaenoic acid,DHA);植物油含有较多n-6不饱和脂肪酸:亚油酸(linoleic acid)。它们可抑制脂质在小肠的吸收和胆汁酸的再吸收,可能抑制肝脏脂质和脂蛋白合成,促进胆固醇从粪便中排出。有降低血甘油三酯、VLDL、胆固醇、LDL和增高HDL的作用,尚可抑制血小板功能、减少血栓形成。可用海鱼油制剂2次/d,每次5~10g;多烯康丸3次/d,每次1.8g;亚油酸丸,3次/d,每次300mg。其他尚有月见草油、橡胶种子油等。然而不饱和脂肪酸极易氧化形成致动脉粥样硬化物质,并有胃肠道反应,因此宜慎用。

  4)泛硫乙胺(pantethine):为辅酶A分子的组成部分,能促进血脂的正常代谢,降低血甘油三酯、胆固醇和升高HDL。3次/d,每次200mg。副作用少但作用也较弱。

  ⑷其他药物:右旋糖酐硫酸酯(dextran sulfate)、谷固醇(β-sitosterol)、藻酸双酯钠、维生素C、维生素B6等也曾作为调整血脂药物应用。

  ⑸中草药:泽泻、首乌、大麦须根、茶树根、水飞蓟、山楂、麦芽、桑寄生、虎杖、参三七、葛根、黄精、决明子、灵芝、玉竹、蒲黄、大蒜、冬虫夏草、绞股兰等,均曾报告有降血脂作用。

  调整血脂药物多需长期服用,应注意掌握好用药剂量和副作用。正是由于其不良的副作用,使以入学用的降血脂药物雌激素和右旋甲状腺素被淘汰。

  3.抗血小板药物 抗血小板聚集和粘附和药物,可防止血栓形成,可能有助于防止血管阻塞性病变和病情的发展,可用于心肌梗塞后预防复发和预防脑动脉血栓栓塞:①阿司匹林0.3g/d或用更小的剂量50mg/d,通过抑制TXA2的生成而较少影响PGI2的产生而起作用。②双嘧达莫(dipyridamole,persantin)50mg3次/d,可使血小板内环磷酸腺苷增高,延长血小板的寿命,可减半量与阿司匹林合用。③苯磺唑酮(sulfinpyrazone)0.2g 3次/d,作用与阿司匹林类似,有报告认为可能防止冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死。④噻氯匹啶(ticlopidine)250mg,2次/d,作用与潘生丁相同,同时也有类似氯贝特能稳定血小板膜的作用。⑤芬氟咪唑(fenflumizole)为咪唑类衍生物,TXA2合成酶抑制剂,50mg 2次/d。

  4.其他尚有一些蛋白多糖制剂如硫酸软骨素A和C(1.5g 3次/d)、冠心舒(20mg 3次/d)等,通过调整动脉壁的蛋白多糖结构而起治疗作用。

  (三)手术治疗

  包括对狭窄或闭塞血管,特别是冠状动脉、主动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通、重建或旁路移植等外科手术,也可用带气囊心导管进行的经腔血管改形术、经腔激光再通、经腔粥样硬化斑块旋切或旋磨、经腔血管改形术后放置支架等介入性治疗。此外,对药物治疗无效的高胆固醇血症,国外有施行回肠旁路手术或血浆交换法治疗,但费用昂贵或兼有后遗症。

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