诊断流程

• 可疑症状患者的筛选：约86%活动性肺结核患者和95%痰涂片阳性肺结核患者有可疑症状。主要可疑症状为咳嗽、咳痰持续2周以上和咯血，其次是午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。上述情况应考虑肺结核可能，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。
• 是否为肺结核：凡X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查确定病变性质是结核性或其他。如一时难以确定，可经2周左右观察后复查，大部分炎症病变会有所变化，肺结核则变化不大。
• 有无活动性：若诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性，因为结核活动性病变必须给予治疗。活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解或空洞，或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为非活动性肺结核。
• 是否排菌：确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。
• 是否耐药：通过药物敏感性试验确定是否耐药。
• 明确初、复治：病史询问明确初、复治患者，两者治疗方案迥然不同。

医生如何诊断肺结核？

• 流行病学史（有肺结核接触史）；
• 临床表现；
• 胸部影像学检查；
• 实验室检查；
• 支气管镜检查。

• 肺结核需要和哪些疾病区别？

  肺结核需与肺炎、肺癌等疾病鉴别诊断。

  肺炎

  主要与继发型肺结核鉴别。

  各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热，咳嗽、咳痰明显，血白细胞和中性粒细胞增高。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1～2周左右阴影有明显吸收。

  慢性阻塞性肺疾病

  多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

  支气管扩张

  该病表现为慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。

  肺癌

  患者多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛和消瘦等症状。胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可形成偏心厚壁空洞。

  多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

  肺脓肿

  患者多有高热，咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。

  纵隔和肺门疾病

  原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。

  胸内甲状腺多发生于右上纵隔；淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多。结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。

  皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。

  其他疾病

  各型肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。

  • 伤寒发热常呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，通过血、尿、便的培养检查和肥达试验可确诊。
  • 败血症起病急，发热特点为寒战、弛张热型，常有近期感染史，经血培养可发现致病菌。
  • 白血病有发热、肝脾大、明显出血倾向，进行骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于诊断。