(一)子宫破裂
1、存在梗阻性难产、高龄多产、瘢痕子宫等子宫破裂的高危因素。
2、以妊娠晚期、分娩期多见。产妇突感撕裂样剧痛，伴恶心、呕吐、阴道出血。宫缩停止或消失，继而出现全腹持续性疼痛伴休克、腹膜刺激征，腹部可清楚地扪及胎体，胎心、胎动消失。
3、病理性缩复环、下腹部压痛、胎心率改变和血尿是先兆子宫破裂的四大主要征象。
4、完全性破裂者，阴道检查可见先露部升高、可触及子宫破裂口。不完全性破裂症状、体征不典型，可表现疼痛、胎心率改变、出血及阔韧带血肿。
5、B型超声可确定破裂部位、胎儿与子宫的关系。
（二）产后出血
1、有胎儿娩出后阴道出血过多及休克的相关症状与体征。
2、准确测量出血量
(1)称重法：敷料湿重一敷料干重=失血量(血液比重为1.05g=lm1)。
(2)容积法：专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。
(3)面积法：血湿面积按10cm×10cm=10ml(每1cm=1ml计算失血量)。
(4)按照失血性休克程度(粗略)估计失血量：休克指数=脉率/收缩压。指数=0.5，血容量正常；指数=1，失血量10%～30%(500～1500ml)；指数=1.5，失血量30%～50%(1500～2500ml)；指数=2，失血量50%～70%(2500～3500ml)。
3、产后出血原因的诊断 根据阴道出血发生时间、量及与胎儿、胎盘娩出的关系可初步判断，但有时产后出血的原因可互为因果，也有多种原因同时存在的可能。
(1)子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软、袋状，胎盘娩出后阴道出血量多，有血凝块；按摩子宫或用宫缩剂后阴道出血量减少或停止。
(2)胎盘因素：胎儿娩出后胎盘未娩出伴大量阴道出血，或胎盘娩出后仍有多量阴道出血，检查胎盘、胎膜是否完整或有无血管中断，可判断胎盘滞留、残留或副胎盘残留。
(3)软产道裂伤：胎儿娩出后即刻发生阴道出血，色鲜红，检查软产道可助诊断。宫颈裂伤常发生在宫颈3点及5点处，有时可延及子宫下段或阴道穹隆。会阴裂伤按撕裂程度分为4度：I度为会阴部皮肤及阴道入口黏膜裂伤；Ⅱ度裂伤累及会阴体肌层、筋膜、阴道黏膜；Ⅲ度裂伤累及肛门外括约肌；Ⅳ度裂伤累及直肠阴道隔、直肠壁及黏膜，或暴露直肠肠腔。
(4)凝血功能障碍：有凝血功能障碍的病史，持续性阴道出血，出血不凝，止血困难，全身出血倾向，凝血功能相关检查异常。
(三)羊水栓塞
1、本病多发生于胎膜早破、宫缩过强、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、钳刮术、羊膜腔穿刺所致生理或病理性血窦开放时。
2、起病急，孕产妇突然发生寒战、烦躁不安、尖叫、呛咳、呼吸困难、青紫以及不明原因休克，继之发生难以控制的全身皮肤、黏膜广泛性出血，血不凝。典型临床经过可分为休克、弥散性血管内凝血、急性肾衰竭3个阶段。重症病人发病急骤，可无先兆而于数分钟内死亡。
3、下列检查有助于明确诊断：①与弥散性血管内凝血相关的实验室检查。②血涂片找羊水中的有形物质(胎脂、胎粪、毳毛、脱落细胞等)。③床边胸片示双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门分布，伴右心扩大。④床边心电图示右心房、右心室扩大及心肌劳损(ST段下降)。⑤肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞最准确、最可靠的方法，阳性率可达85%～90%。可以确定栓塞的部位及范围。
4、死亡后诊断：①抽取右心血液找羊水有形成分。②尸体解剖可见肺水肿、肺出血，心腔内、肺小血管内、子宫阔韧带血管内可见羊水有形成分形成栓塞。
(四)胎膜早破(PROM)
1、孕妇突感有较多的液体自阴道流出，可混有胎脂及胎粪。肛诊时上推先露部，阴道流液量增多。羊膜腔感染时，母儿心率加快，子宫压痛，白细胞计数增高，C反应蛋白阳性。
2、阴道窥器检查 可见自宫口流出或阴道后穹隆有较多混有胎脂及胎粪的液体。
3、阴道液酸碱度(pH)测定若pH≥6。5提示PROM，其可靠性为90%。阴道液涂片干燥后镜检可见羊齿状结晶。0.5%硫酸尼罗蓝染色可见橘黄色胎儿上皮细胞，用苏丹Ⅲ染色可见黄色脂肪小粒。羊膜镜检查可直视胎先露，但看不到羊膜囊。胎儿纤维结合蛋白(fFN)测定，是PROM的最佳检测方法。PROM合并羊膜腔感染时，可行羊水细菌培养、羊水涂片革兰染色检查细菌、羊水白细胞计数、羊水白细胞介素6(IL-6)测定、血CRP测定等。
杨生秀
主任医师
