肩关节不稳是什么？

术语“肩关节不稳定”是指肱骨头在肩胛盂内无法维持稳定。

在非病理条件下，盂肱关节周围的韧带和肌肉结构产生力偶平衡，维持肱骨头稳定。如果这些结构中任何一个的完整性受到破坏，都可能导致非创伤性或创伤性的不稳定。

非创伤性不稳定性通常是由反复的上肢过顶运动或先天性关节松弛引起。而创伤性不稳定存在致伤因素，使得盂肱关节脱位，导致关节稳定性丧失。无论受伤机理如何，不稳定可能在前方，后方或多个方向发生。

相关定义

肩关节脱位（shoulder dislocation）

关节相对应面完全失去接触，需要进行手法复位才能恢复正常的解剖结构。这可能是急性（初次发作），复发性（初次发作后再次发作的）或持续性（关节交锁）。

肩关节半脱位（shoulder subluxation）

有症状的肱骨头过度移动，超过了软组织的正常松弛度，关节活动时关节面没有完全贴合，但关节没有完全分离。

肩关节不稳定（shoulder instability）

肱骨头异常活动（过度活动）引起肱骨头从肩胛盂脱位或半脱位，疼痛症状根据严重程度不一。

肩关节松弛（laxity）

正常的、无症状的肱骨头与肩胛盂间的移动，超过了正常肩关节的活动范围。

相关解剖

广义的肩关节是指盂肱关节（第1肩关节）、肩峰下关节（第2肩关节）、肩肋胸壁间连结、喙肩锁间连结、肩锁关节及胸锁关节6个部分构成的关节复合体，前三者是肩关节复合体的主要运动部分，后三者属于微动部分。

狭义的肩关节是指盂肱关节而言。盂肱关节是由肩胛盂与肱骨头组成的杵臼关节。肱骨头较大，近似球形：肩胛盂关节面近似卵圆形，其面积仅为肱骨头关节面的1/3，其盂较浅，呈碟状，周边有纤维软骨环绕形成盂唇。肩关节囊壁较松弛且富有弹性，在前、后部及腋部形成皱襞，使肩关节保持了最大的活动范围。肩关节不稳定通常是指肩肱关节的失稳。

肩关节依靠其韧带组织、关节囊以及周围的肌肉保持其稳定性，主要的稳定结构除了纤维关节囊、肩肱韧带、喙肱韧带以及加深关节盂的盂唇等关节内稳定装置以外，还有肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌）、三角肌、肱二头肌、肱三头肌以及连接躯干和肩胛带的肌群（胸大肌、胸小肌、菱形肌、肩胛提肌、背阔肌、斜方肌、前锯肌等）。肩关节内稳定装置、肩袖肌群、三角肌、肱二头肌及肱三头肌对肩肱关节的稳定性最重要。这些肌肉既是肩关节的稳定结构，又是肩关节运动的动力装置。

肩关节具有很大的活动度，但正常活动时，肱骨头与肩胛盂中心之间的相对位移不超过1mm，因为关节周围的结构将它们紧紧维系在一起。这些稳定结构有静态和动态之分：静态稳定结构包括肩胛盂关节面、盂唇、关节腔内负压以及关节囊韧带结构；动态稳定结构包括肩袖肌群，胸大肌，背阔肌，二头肌和肩胛肌群。

肩胛盂关节面呈椭圆状，纵轴长于横轴，其软骨下骨相对较为平整，软骨面周缘增厚中央较薄，形成凹陷，增加了盂肱关节稳定性。盂唇紧密附着于肩胛盂边缘，使肩胛盂边缘增高，肩胛体凹陷深度增加了50%。

根据力学性质的不同，可将其稳定机制分为静力性和动力性两类。

• 肩关节的静力性稳定机制包括：关节面几何形态的匹配；关节囊韧带盂唇复合体的完整性；关节腔内负压；凹面-挤压机制和肩肱平衡机制。在肩关节中等的活动范围内，关节囊韧带松弛，凹面-挤压机制和肩肱平衡机制是维持稳定的两个主要因素。而它们都必须以完整的关节盂和盂唇结构为基础，因此当盂唇缺损时，如前下盂唇撕脱伤（Bankart损伤），或上盂唇从前到后的损伤（SLAP损伤），该稳定机制将被破坏。
• 肩关节的动力性稳定机制主要由包绕关节的肩袖，肱二头肌长头腱以及连接肩胛骨与胸壁之间的肩胛带肌肉来共同实现，同时通过本体感觉的信息传导，发挥肌肉之间的协同作用。

肩关节不稳在人群中的发病情况是怎样的？

目前少有肩关节不稳的流行病学数据。

有报道称其发病率为2.8％，其中多达67％的病例会出现再脱位。肩关节脱位的发病年龄呈“双峰状”，分别为10~20岁和50~60岁。

• 初次发病年龄小于20岁，且长期参加运动者，其再脱位率可能高达90%；
• 初次发病年龄在20~25岁者，再脱位率降至50%~75%；
• 初次发脱位年龄大于40岁者，再脱位率显著降低，但合并肩袖损伤的几率明显上升，大于40岁者约15%，大于60岁者高达40%。

男性的发病率是女性发病率的2.5倍。

肩关节不稳有哪些类型？

已经开发了几种用于肩关节不稳定的分类系统，但是由于缺乏证据导致对临床上对分类的采用没有达到共识。 由于超过90％的脱位是由于外部创伤引起的，因此大多数患者被认为具有创伤性结构不稳定。

但是，一群人天生就有关节松弛，这些关节自发地或在受到微小的损伤会因微伤而变得不稳定，也就是说，在微观水平上会看到组织损伤。 这些人被归类为具有无创伤性结构不稳定。 即使没有结构变化，由于异常的运动神经肌肉控制，少数关节也会变得不稳定。 这些被称为肌肉源性不稳定性。

肩关节不稳主要的分类方法。

Masten分类法

根据肩关节不稳的发病机制和相应的治疗方式，Masten将肩关节不稳分为两型：

• TUBS型，指的是有明确肩部外伤史（trauma），单侧（unilateral）不稳定，合并Bankart损伤，需手术治疗（surgery）。
• AMBRI型，无明显创伤史（atrauma），多向（multidirectional）不稳定，好发于双侧（bilateral）肩关节，增强肩袖肌群力量的一系列康复（rehabilitation）治疗效果明显，将松弛关节囊前下部上移重叠缝合（implication）的手术方法有一定疗效。这种分类方法简单，医生可以根据分类制订出相应的治疗方案。

Silliman分类法

Silliman从病因、频度、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类。

病因

包括创伤性与非创伤性两大类，其中非创伤性又可分为劳损与过度松弛型，前者可因反复过度使用肩部而引起盂唇撕脱、关节囊撕裂、盂缘骨折或肩韧带与肌肉拉长、无力而导致关节不稳定，后者则可伴有全身多处关节囊的松弛，或仅有肩关节囊松弛。非创伤性还可见于一些骨发育不良患者，如肱骨头过度后倾、肩盂发育不良或肩盂的畸形，也可能患有神经、肌肉系统疾患而导致肩关节不稳。

频度

包括初发型与复发型，复发型脱位是指初次脱位复位后的一段时间内（一般在伤后两年以内），肩部受轻微的外力或肩关节在一定位置活动中又反复发生的脱位。

脱位程度

包括脱位与半脱位，脱位是指孟肱关节的关节面彼此完全分离移位，而且往往不会自行复位，半脱位指孟肱关节的关节面移位脱离了正常解剖位置，并伴有一定症状，但关节面没有完全分离，常能自行复位。

脱位方向

包括前方、后方、下方，多向性不稳。多向不稳定指超过一个平面的不稳，一般均存在下方不稳，如前下、后下或前后下。这是目前最常用和直观的分类方法。

随意性或非随意性

随意性脱位患者常常可主动通过肌肉收缩来使关节脱位，并能自行回复。

Gerber分类法

Gerber等将肩关节不稳按静力性不稳、动力性不稳、随意性不稳进行分类。

静力性不稳

患者缺少典型的不稳定症状，肱骨头移位于盂窝的上、前或后方，多与肩袖病变、退行性关节病变等有关，诊断主要依靠放射学检查，临床体检常无阳性发现，早期可无症状，如出现症状前来就医，病变多较严重，治疗效果通常较差。

动力性不稳

多由外伤引起，这种外伤可以是一次较重的创伤或反复的轻微损伤，可伴随关节盂缺损或关节囊松弛，多具有明显的不稳症状，体格检查可有阳性发现，积极治疗的效果较好。

随意性不稳

患者又可分为三类：

• 第一类患者可自己控制使肩关节脱位和复位，但是并无其他不适，通常无需治疗；
• 第二类患者开始表现为动力性不稳，之后可由自己控制使肩关节脱位与复位，治疗方式与动力性不稳相同；
• 第三类患者伴有精神、心理障碍，多为年轻女性，治疗主要依靠心理治疗，手术治疗效果差。

病理机制

肩关节不稳的病理机制可以分为骨性结构和软组织的异常。

骨性结构异常可源于发育性和外伤性因素，包括肩胛盂前倾角减小、肱骨头后倾角降低、肩胛盂发育不全倒梨形等。而外伤导致的肩胛盂骨折、肱骨头凹陷性骨折（Hill-Sachs或反Hill-Sachs损伤），肩胛盂骨性缺失等是导致创伤性复发性肩关节脱位的重要机制。导致肩关节不稳的软组织异常，主要包括先天性或反复损伤性关节囊松弛，肩袖间隙结构损伤，盂唇损伤等。

创伤性肩关节单向不稳的病理机制

创伤性肩关节单向不稳，以创伤性肩关节前方不稳和后方不稳多见，其中创伤性复发性肩关节前脱位最常见，导致复发性前脱位的病理因素包括前方关节囊盂唇韧带复合体损伤、肩胛盂骨折、肱骨头凹陷性骨折（Hill-Sachs损伤）等。

前方关节囊盂唇复合体损伤

根据损伤部位分为盂唇撕脱伤，关节囊中部撕裂，关节囊肱骨止点撕脱。盂唇撕脱伤，因为由Bankart首先提出，因而又称为Bankart损伤。经典的Bankart损伤，是下盂肱韧带盂唇复合体撕脱伤，但脱位次数较多病程较长的病例，甚至合并上盂唇从前到后的损伤（SLAP）。肩关节囊中部撕裂者少见，可能因为撕裂后多能自行愈合，一般不会导致复发性脱位。肩关节囊肱骨止点撕脱者又称为盂肱韧带的肱骨撕脱伤（HAGL）。区分Bankart损伤和HAGL损伤，对于选择手术方法至关重要。根据MRI和关节镜下所见，将Bankart损伤分为4种类型，

• 纤维性Bankart损伤，表现为关节囊破裂，盂肱韧带连同附着的盂唇从肩盂上撕脱，是经典的Bankart损伤，占创伤性肩关节前脱位的85％。
• 前盂唇韧带骨膜袖撕脱（ALPSA），表现为关节囊完整，下盂肱韧带盂唇复合体通过剥脱的骨膜与肩胛骨保持连续性，盂唇退缩至肩盂的前内侧。
• Perthes损伤，关节囊完整，盂肱韧带和盂唇分离，盂肱韧带连同骨膜从肩胛骨剥离但仍保持连续性，盂唇从关节盂附着处撕脱。
• 关节盂盂唇囊内撕裂（GLAD），关节囊完整，盂唇附着处部分撕脱，其关节盂附着的根部由完整骨膜固定。

上述分型并非纯粹出于理论研究目的，实际上在对于术中操作有重要参考价值。如ALPSA损伤，在关节镜手术中可能难以发现盂唇，只有充分剥离松解肩盂前内侧的软组织瘢痕后，才有可能暴露盂唇并达到解剖修复。

肩胛盂骨折或前方骨缺损

创伤性肩关节前脱位可能导致肩胛盂前下方骨折，缺损的肩胛盂和肱骨头的匹配性降低。正常肩盂关节面呈梨形，如果肩盂骨折后缺损过多，使肩盂关节面成为倒梨形，或前方关节盂骨性缺损，则导致肩关节前方稳定性显著下降。治疗的重点是修补前下方肩盂的骨性缺损。

肱骨头凹陷性骨折

肩关节创伤性前脱位时，可以导致肱骨头后外方因撞击前方肩盂发生的凹陷性骨折，称为“Hill-Sachs损伤”。肩关节后脱位时可能出现肱骨头前内侧凹陷性骨折，称为“反Hill-Sachs损伤”。

在肩关节外展90°，外旋70°~110°时，如Hill-Sachs损伤的长轴与关节盂缘平行或接触时，为啮合性（engaging）Hill-Sachs损伤；否则为非啮合性（Non-engaging）Hill-Sachs损伤。啮合性Hill-Sachs损伤是导致复发性脱位的重要因素，非啮合性Hill-Sachs损伤通常不直接导致复发性脱位。

非创伤性多向不稳的病理机制

非创伤性多向不稳分为有症状和无症状两型。

• 有症状即有肩关节运动过程中的疼痛，常伴有继发性结构损伤；
• 无疼痛者为无症状型，多不需要特殊处理，治疗方式多依赖于康复保守治疗。