(一)妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐多见于第一胎孕妇，初为一般早孕反应，但逐日加重，至停经8周左右发展为妊娠剧吐，由于反复呕吐和长期饥饿，引起失水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者脉搏增速，体温上升，血容量减少，甚至肝肾功能受损，出现黄疸，血胆红质和转氨酶增高(SB<68.4μmol/L，ALT轻度升高)尿中出现酮体、蛋白和管型。但在补充水分，纠正酸碱失调及电解质紊乱后，病情迅速好转，肝功能可完全恢复。肝炎病毒抗原系统血清学标志可协助鉴别。
(二)妊高征引起的肝损害妊高征的基本病理生理是全身小动脉痉挛，各脏器均可累及。当动脉痉挛致肝脏供血障碍可引起肝损害。此类患者在肝损前已有浮肿、高血压、蛋白尿和肾功能损害。血清中ALT、AST、碱性磷酸酶、胆红素轻度或中度升高，肝脏可轻度增大和压痛，也可出现腹水，但消化道症状不明显，一旦妊娠结束，可迅速恢复。
HELLP综合征是妊高征肝损的一种严重并发症，有溶血、肝酶升高及血小板减少三大特征。临床典型表现为乏力、右上腹疼痛不适，近期出现黄疸、视力模糊。有时并发抽搐，牙龈出血和右上腹严重疼痛，也有呕吐或上消化道出血或便血者。母儿围产期病死率高。故凡是妊高征患者，均应常规检查血小板和肝功能，以助于早期诊断与治疗。
(三)急性脂肪肝本病少见，发病率为1/万，常发生在妊娠35周后的初产妇。其临床表现与爆发性肝炎极相似。早期仅有恶心、乏力、不适等一般症状。伴有黄疸及上腹痛。1～2周后病情迅速恶化，出现少尿、DIC、肝肾衰竭、肝性脑病、昏迷和休克。化验检查白细胞计数明显升高，血小板减少，凝血酶原时间延长，严重低血糖，血清胆红素升高，但尿胆红素阴性。ALT升高，但一般不超过500U，而急性肝炎常在1000U左右。B超可见肝区弥漫的密度增高区，呈雪花状强弱不等。正确的诊断应是肝脏组织学检查，肝小叶结构基本正常，中央区肝细胞内充满小的脂肪空泡呈蜂窝状，肝细胞脂肪变性。而爆发性肝炎肝脏组织学检查大片肝细胞小叶坏死，超声波示密集微波，示波衰减。
(四)妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)又称特发性妊娠黄疸，是一种在妊娠期出现瘙痒及黄疸为特征的合并症，占妊娠期黄疸的1/5，发病率仅次于病毒性肝炎。大多数学者认为雌激素升高是产生ICP原因，本病有家族性发生的倾向。临床特点是在妊娠中、晚期出现全身瘙痒，继而发生黄疸，持续至分娩后迅速消失患者一般情况较好，ALT及AST正常或轻度升高；血清总胆红素升高，一般不超过85.5～137μmol/L(5～8mg/dL)，呈阻塞性黄疸表现，血中胆酸盐明显升高，可达正常的10～100倍，且较症状出现早，具有较大诊断价值。
ICP对妊娠的影响主要是早产及胎儿宫内窘迫，可导致死胎、死产和产后出血的发生。本病易与妊娠期出现的伴有黄疸的肝病相混淆，应注意鉴别。
(五)药物导致的肝损害 孕妇因服药发生肝损害或(和)黄疸病例以较非妊娠期多，可能与雌激素影响胆红素排泄有关。妊娠期易引起肝损害的药物有氯丙嗪、巴比妥类镇静药、三氯乙烯、氟烷等麻醉药、红霉素、四环素、异烟肼、利福平等。药物性肝损患者均有用药史而无病毒性肝炎接触史，用药后很快出现黄疸和肝损，常伴有皮疹、皮肤瘙痒、蛋白尿、关节痛、嗜酸性粒细胞增多，消化道症状较轻，转氨酶轻度升高，停药后多可恢复。必须注意的是妊娠期使用四环素(日使用量>2g)数日，可引起急性脂肪肝、肝功能衰竭，有时伴胰腺炎，严重消化道出血、休克和昏迷死亡。
张强
主治医师
