肾母细胞瘤是什么？

肾母细胞瘤是一种胚胎性的腹部恶性肿瘤。它在所有儿童癌症中占约6%，是儿童中最常见的肾脏恶性肿瘤。

大多数肾母细胞瘤是单侧的，也就是说只影响一个肾脏。但也有少数病例会有双侧肿瘤，即两个肾脏均有肿瘤。在极少数病例中，患儿会先发生单侧肿瘤，而后发展为双侧肿瘤。

肾母细胞瘤在人群中的发病情况是怎样的？

肾母细胞瘤多发于15岁以下的儿童，尤其是3～4岁的儿童。98%的患儿确诊时小于10岁，75%小于5岁。美国的肾母细胞瘤发病率为每10万人中7.1例，亚洲人群的发病率较之略低。单侧肾母细胞瘤的平均诊断年龄为44个月，双侧肾母细胞瘤的平均诊断年龄为31个月。

肾母细胞瘤有哪些类型？

病理组织学分型

在病理组织学上，肾母细胞瘤包括三种不同类型的成分：原始肾胚芽、上皮和间叶组织。根据不同类型成分所占的比例，肾母细胞瘤可分为以下六种亚型。

胚芽为主型肾母细胞瘤

肾母细胞瘤中胚芽成分>65%。胚芽细胞小，排列紧密，呈核圆形、椭圆形，核染色质较粗，有小核仁，核分裂象多，胞质少，嗜碱性。根据胚芽的排列又分成四种类型：弥漫性胚芽型、蛇形胚芽型、结节样或器官样胚芽型、基底细胞样胚芽型。

上皮为主型肾母细胞瘤

肿瘤中上皮成分>65%，上皮成分包括各种不同分化程度的腺腔、腺管、菊形团及由上皮细胞团构成的肾小球样结构，罕见情况下也可出现异源性上皮如黏液细胞、鳞状细胞、神经细胞等；根据上皮成分的分化程度又可分为分化型和未分化型。欧洲儿童肿瘤研究国际协作组（SIOP）强调上皮型中胚芽组织不得超过10%，否则为混合型。

混合型肾母细胞瘤

肿瘤由上述3种或2种组织形态混合构成，各成分均不大于65%。

消退型肾母细胞瘤

对进行了术前化疗的肾母细胞瘤，当整个肿瘤组织超过2/3发生坏死消退为消退型；如果坏死组织少于2/3，则根据残余优势的肿瘤组织成分进行分类并标注含量（如胚芽、上皮、间叶成分）；如果肿瘤细胞完全坏死，没有可供诊断的肿瘤细胞，为完全坏死型，说明对化疗敏感，预后良好。

间变型肾母细胞瘤

肾母细胞瘤大约5%～8%发生间变，间变特征包括：肿瘤细胞核明显增大，直径大于相邻同类细胞的3倍；细胞核染色质明显增多，核深染；出现不典型或明显多倍体的核分裂象。根据间变数量的多少，可分为如下几型。

• 局灶性间变：每高倍视野间变的细胞少于10%，区域局限，限于肾实质（出现在血管间隙的应除外）。预后良好。
• 弥漫性间变：间变细胞多灶状，间变细胞和周围非间变组织界限不清，超出肿瘤包膜；间变细胞可侵及肾内或肾外血管、肾窦、肾包膜外、转移灶。预后较差。

特殊类型肾母细胞瘤

• 畸胎瘤样肾母细胞瘤

肾母细胞瘤变异型，肿瘤组织中除含有肾胚芽、上皮和间质成分，还含有异源性成分脂肪、软骨、肌肉、鳞状上皮等，其异源成分>50%肿瘤成分。

• 囊性部分分化型肾母细胞瘤

为多囊性肾肿瘤，囊壁被覆扁平、立方上皮，纤维间隔中含有多少不等、分化不同阶段的肾胚芽、上皮性小管或肾小球结构及间叶组织成分，还可见到骨骼肌、软骨、黏液样间质等，预后良好。

• 胎儿横纹肌瘤型肾母细胞瘤

一种间叶为主的特殊类型，30%为双侧，肿瘤切面质韧、像子宫瘤肌瘤样。镜下：肿瘤呈长梭形，大部分为分化好的胎儿横纹肌，肌纹理可见，含有岛状分布的原始肾胚芽或原始肾小管成分。患儿预后好。

疾病分期

目前国际上通用的肾母细胞瘤临床分期主要有北美地区的美国儿童肿瘤研究协作组（COG）和欧洲的儿童肿瘤研究国际协作组（SIOP）分期系统，目前国内的分期系统主要参考COG分期系统。

COG分期

• Ⅰ期：

肿瘤局限于肾内，可完整切除，肾被膜完整，术前瘤体无破裂或活检，肾窦血管未侵犯，切缘阴性，淋巴结阴性。

• Ⅱ期：

可完整切除，切缘阴性，肿瘤局部侵润（肾被膜、肾窦），肾窦血管侵犯，切缘阴性，如果血管瘤栓，能随瘤肾一并切除则考虑为Ⅱ期。

• Ⅲ期：

腹盆腔淋巴结受累，肿瘤穿透腹膜表面或腹膜种植，肉眼或镜下残留，肿瘤侵犯重要脏器，肉眼无法完整切除，术前或术中肿瘤破裂，术前活检，肿瘤分块切除。

• Ⅳ期：

血行转移（肺、肝、骨、脑），腹盆腔外淋巴结转移。

• Ⅴ期：

双侧肾母细胞瘤。

SIOP分期

• Ⅰ期：

肿瘤局限在肾脏或肾周纤维假包膜内，未侵犯外膜，可完整切除，切缘阴性；肿瘤组织可突入肾盂系统，但周围管壁未受累；肾窦血管未受累；肾内血管可受累；经皮穿刺活检；肾周脂肪/肾窦可出现坏死。

• Ⅱ期：

肿瘤延伸至肾脏或肾周纤维假包膜外，侵犯肾周脂肪，可完整切除，切缘阴性；肿瘤侵犯肾窦血管、淋巴管，可完整切除；肿瘤侵犯临近脏器或下腔静脉，但可完整切除；可穿刺活检。

• Ⅲ期：

肿瘤无法完整切除，切缘残留（肉眼或镜下残留）；腹部淋巴结受累；术前肿瘤破裂；肿瘤侵犯腹膜组织；腹膜种植转移；血管或输尿管切缘有瘤栓残留，分块切除；术前活检手术；如果化疗后淋巴结或切缘为坏死，认定为Ⅲ期。

• Ⅳ期：

血行转移(肺、肝、骨、脑)，腹盆腔外淋巴结转移。

• Ⅴ期：

双侧肾母细胞瘤。

疾病危险度分组

目前国际上的危险度分组主要参照美国儿童肿瘤研究协作组（COG）和儿童肿瘤研究国际协作组（SIOP）的分组方法。由于COG和SIOP推荐的治疗方式不同，而国内目前两种治疗方式同样普遍存在，因此通常根据患儿初治方式选择分组方法。

COG分组

COG推荐直接手术，术后根据病理类型可分为预后良好型（FH）和预后不良型（UFH）。

• 预后良好型（FH）：不含有间变的肾母细胞瘤。
• 预后不良型（UFH）：局灶和弥漫间变型肾母细胞瘤。

SIOP分组

SIOP分组推荐术前化疗，术后根据病理类型分为不同危险组。

• 低危组：中胚叶肾瘤、部分囊性分化型肾母细胞瘤和完全坏死型肾母细胞瘤。
• 中危组：间叶为主型、上皮为主型、混合型、退行性变和局灶间变型。
• 高危组：胚芽为主型、弥漫间变型、透明细胞肉瘤和恶性横纹肌样瘤。