一. 妊娠期处理

　　近20年来，由于对双胎的认识上的深化，因此处理上有很多改进。围生儿死亡率进一步下降。对双胎的处理应重视以下几个重要关键：

　　①
尽早确诊双胎妊娠，了解是哪一种双胎，为之创造最好的宫内环境;

　　②
对母亲及胎儿做好监护工作，及时发现并处理妊娠并发症;

　　③
尽量避免或推迟早产的发生;

　　④
重视胎儿生长发育;

　　⑤
根据孕妇的情况、胎儿的大小及胎位，选择最合适的分娩方式。

　　具体处理如下：

　　1.妊娠期处理

　　(1)营养：补充铁剂、避免过度劳累，30周以后多卧床休息。应保证足够的热量、蛋白质、矿物质、维生素和脂肪酸以适应两个胎儿生长发育的需要。热量除原定的每天10460J(2500cal)，铁每天从30mg加至60～100mg，叶酸自每天400μg增至1mg，以防止贫血，钠盐的限制不一定有利于孕妇。

　　(2)预防妊高征的发生：双胎可使妊娠高血压综合征的发生率增加，特别是初产妇，如Hardardottir等报告多胎妊娠更易发生上腹疼痛、溶血及血小板减少，发生时间早、程度重，因此预防十分重要。对双胎妊娠早期妊娠时应测定基础血压及平均动脉压，以便在中、晚期妊娠对照。孕24周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸(复方阿司匹林)50mg或熟大黄以预防其发生。

　　(3)产前密切监视胎儿的生长：妊娠应用B超系统地监测两个胎儿的双顶径及腹周径的增加速度，同时注意两个胎儿的生长的不一致性。如两个胎儿的腹周径相差20mm或以上，则体重将相差20%或以上，如为同一性别，应考虑，TTTs的可能性，凡体重相差越大，围生儿死亡率将成比例增加。另外尚有用多普勒测定双胎脐静脉及脐动脉血液流速的不同，以区别双胎生长的不一致性。双胎的羊水量也是应予以注意的。

　　(4)预防早产：应用β肾上腺素能受体兴奋剂可延长双胎妊娠时间并增加胎儿体重。宫颈功能不全者在用宫缩抑制剂的前提下可行宫颈环扎术。

　　(5)积极治疗妊娠合并症。

　　(6)积极治疗胎儿宫内发育迟缓及双胎输血综合征。

　　具体处理：

　　①卧床休息：卧床休息是预防早产的一个重要方法。但对它的认识有一个渐变过程。以瑞典的Pcterson等(1979)报告1973～1977年围生儿死亡率在该院产前自孕28～36周休息组与不休息组比较，各为6‰及105‰，其结论是，休息组平均孕期为255天，早产及小于1500g的早产婴发生率明显降低，如妊娠已达38周(根据瑞典统计，该时期围产儿死亡率最低)引产，剖宫产率为15%。近年来，由于经济及医疗条件的改善，家庭护士可按时做产前检查。不少医师认为除有高血压、先兆早产等特殊情况外，可在家中休息。也有医师提出的折中方案是：孕24周开始少活动，孕30～35周住院以预防早产，36周后回家休息待产。

　　②预防早产药物的应用：

　　A.β型拟肾上腺能药物的应用，不少学者如OConner等(1979)，Cetrido等(1980)用双盲法作β型肾上腺能药物预防早产的研究，发现无论是利托君(羟苄羟麻黄碱)或其他药物均不能显示其延长孕期及增加胎儿体重的结果。Ashworth(1990)用沙丁胺醇(Salbutamol)的结果亦相同，因对此类药物研究不多，故尚无定论。

　　B.孕激素：Johnson等(1975)报道已用己酸羟孕酮(hydroxyprogesterone- caproate)于孕16～20周开始每周肌注250mg可能对预防早产有效。

　　C.地塞米松：皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能，目前使用较多的是地塞米松，为预防早产所致的新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)。双胎妊娠已达孕26周以后可用地塞米松10mg每天连续静脉注射3天，直至孕34周为止，可有效的减少早产儿中RDS的发生率。

　　③宫颈环扎术：如有前次早产史，B超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产。但为预防早产而作此手术，Der等(1982)及Grant等(1991)都认为无助于改善围生儿死亡率，有的学者还认为它可诱发早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎，其弊可能大于利，故不宜常规用之。

　　(5)特殊问题的处理：

　　①双胎中一个胎儿已死亡：双胎中一个胎儿死亡是双胎中的一个特殊现象。双胎中一个胎儿已死亡可发生在妊娠早期，该种情况常在原来认为是单胎妊娠者在分娩后发生有纸样儿，或在胎盘上发生有小的压痕而察觉原来有另一个胎儿的存在，方诊断为双胎。在中期妊娠亦可发生一胎死亡，若在单卵双胎，特别是在单羊膜囊双胎，则可见脐带打结、缠绕而死亡，但甚为少见，所以常常是原因不明的。从理论上来说，胎儿死亡一段时间后血管内的血栓形成而发生所谓的双胎血管栓塞综合征(twin embolization syndrome)引起母体或另一个存活胎儿发生血栓形成或DIC的危险。但一个胎儿死亡后胎盘血管闭塞及胎盘表面大量纤维素的沉积，阻止凝血激酶向活胎和母体的释放，所以这种危险很小(Benirrschki等，1986及Wenter等，1988)。因此处理上完全不同于单胎妊娠胎儿死亡。但是发生DIC的可能仍然存在，应该定时做凝血功能的监测。在理论上单绒毛膜双胎中出现一胎死亡对另一活胎的危险较大，但因缺少活胎的血液凝血功能变化的资料至今尚难确定其对另一活胎的影响。一胎死亡后对另一胎作保守治疗是比较恰当的。

　　②双胎中的两个胎儿的死亡：该种情况极为罕见。其处理原则是尽快引产。

　　③双胎输血综合征：如前述。

　　④胎膜早破(PROM)：双胎中发生PROM的处理原则与单胎相同，所不同的是双胎妊娠异常胎先露发生率高，PROM发生早。Morcer等(1993)曾比较单胎和双胎的PROM，发生破膜后至分娩的时间的中为数各为1.7天和1.1天。无论单胎或双胎大约90%在1周内娩出。但前文已述Pharoah等对双胎中一胎死亡后，存活胎儿将来发生脑瘫及其他脑损害的几率明显增加，须进一步观察。

　　2.分娩期处理

　　(1)分娩方式的选择：双胎的分娩处理，首先是对分娩方式的选择，分娩方式的决定应根据孕妇的健康情况、过去的分娩史、目前孕周、胎儿大小、胎位以及孕妇有无并发症和什么并发症而定。双胎的分娩不同于单胎，双胎妊娠的并发症多，产程长，产后出血多，这些都是必须考虑的因素。其目的是产妇的安全，并力求降低围生儿死亡率，而胎儿体重和胎位常是最重要的决定因素。

　　(2)剖宫产：目前，在双胎分娩中选择剖宫产为分娩方式的有增加的趋势。Chervenak(1985)报告剖宫产率为35%，Parkland医院1993年报告近50%，而1994年的材料则为53%。在手术指征中主要为非头位，其次为子宫收缩乏力、妊高征、胎儿窘迫。

　　剖宫产指征　放宽剖宫产指征可降低双胎儿围生期死亡率，剖宫产围生双胎儿死亡率为0.89%~1.45%，而阴道分娩其病死率为6.23%。其指征为：

　　①妊高征及严重的胎盘功能减退;

　　②两胎儿体重相差大于20%;

　　③胎儿及宫颈未成熟出现不能抑制的宫缩;

　　④胎位异常：双胎妊娠可见以下几种胎方位，如一头一臀(26%)，二头位(40%)，一臀一头(10%)，二个臀位(10%)，一头一横(8%)，一臀一横(2%)，其他异常胎位(4%)，除前二者外其他胎方位建议以剖宫产为佳。

　　⑤其他剖宫产指征类似单胎。

　　如胎儿的孕周在34周或体重在2000g以上，胎位是决定分娩方式的主要因素。如两个均为头位，或第一胎是头位均可考虑经阴道分娩;若第一胎为臀位或其它胎位则以剖宫产为宜，因为当第一胎儿娩出后，第二胎儿若经阴道分娩，无论是内倒转或臀位助产，新生儿死亡率均比头位高6倍，近年对第二个胎儿为臀位时，第一个胎儿分娩后可利用B超找到胎儿的双脚而有利于进行臀位牵引手术，其死亡率与剖宫产接近。但问题还在于实行手术的医师若没有内倒转或臀位牵引的经验，仍以剖宫产为宜。

　　对极低体重儿<1500g双胎的分娩，学者的意见不尽相同;在发达地区国家，极低体重儿的存活率很高，体重1000～1500g的新生儿存活率在90%以上;如经阴道分娩因胎位、产程等因素死亡率将有所增加，但剖宫产则不受影响，因此剖宫产者甚多。但在我国大多数地区和单位对极低体重儿缺乏护理条件和经验，因此对极低体重儿的剖宫产宜持审慎态度。

　　对于双胎的两个胎儿体重接近3000g或3000g以上者，晚期妊娠并发症较多，分娩又易发生滞产，第一胎儿娩出后若第二胎儿为臀位，做内倒转的难度也较大，所以用剖宫产终止妊娠较安全。

　　在少数情况下第二胎娩出后发觉第二胎明显大于第一胎而突然发生窘迫，或宫颈收缩变厚而不扩张，在短时间内不可能经阴道分娩，则可以考虑做剖宫产。Thompsond等(1987)在第一胎儿经阴道分娩后第二胎儿须行剖宫产分娩者约占5%，共29例。该29例中19例为胎位异常，5例胎儿窘迫，4例脐带脱垂，1例为产程停滞。

　　剖宫产的麻醉选择以硬膜外为好，因麻醉效果好，产后出血不多，对胎儿影响小。剖宫产手术切口以下段纵切口较好，对取第一胎儿及第二胎儿均较有利。在剖宫产中，最常见的术中并发症是产时出血，主要原因是子宫收缩乏力，对此当取出胎儿同时静脉中可推注缩宫素10U，并静脉持续点滴缩宫素，子宫肌注可注缩宫素10U，麦角0.2mg，必要时可用前列腺素F2α(PGF2α)1mg，如仍有少量阴道出血，则可在宫腔内填塞纱条，填塞要紧，不留缝隙，纱条一段通过宫颈留置阴道内，以便在24h后取出。

　　(3)阴道分娩：凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。由于两个胎儿的总重在4500～5000g，因此估计产程较一般单胎为长，故应保护好产力，注意及时补充能量，适时休息，使产妇、保持良好体力，有较好的宫缩使产程正常进展。产程中要严密监护胎心变化，可以通过听诊，亦可以两个监护仪同时进行监护，一个做腹部外监护，一个经阴道于宫颈内胎头旁做监护。在产程中产程延长而胎头不下降，应注意到两个胎头下降时，第二胎头挤压于第一胎儿的胸颈部而阻碍下降，甚至发生胎儿窘迫，应及时发现。

　　当进入第二产程后，因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开，第一胎儿娩出后，宫内环境已有改变，从第二胎儿娩出后新生儿的Apgar评分，脐动脉及静脉的PO2及PCO2均比第一胎儿差，所以应掌握好其分娩时间及分娩方式。在第一胎儿娩出后，助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥，如为头位或臀位已固定于骨盆腔内，阴道检查无脐带先露，则行破膜，并经常监听胎心变化，严密观察。如有胎心变慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳区臀位助产结束分娩。如第一胎儿娩出后一切正常，人工破膜后10U内无正规宫缩，则可用缩宫素静脉点滴，以再次启动并加强宫缩，促使阴道分娩。亦有医师在第一胎儿娩出后，在B超监视下迅速抓住胎儿的足部做内倒转及臀位牵引而使第二胎儿娩出，但要强调的是熟练的手法是成功的关键。

　　第一胎儿到第二胎儿的娩出，传统的规定时间是30min。Raybure等(1984)报告孕34周或以上的115例双胎，平均两个胎儿娩出时间间隔为21min，其范围在1～134min，约60%少于15min，但间隔时间超过15min，胎儿窘迫或外伤的发生率并未增加，但是间隔15min以内的剖宫产为3%，超过15min则增加至18%。Saacks等(1995)统计1952～1993年双胎阴道分娩是两个胎儿娩出间隔有逐步延长趋势，平均增加11min，可能与等待其自然阴道分娩有关。

　　在极少数情况下，一胎娩出后，如宫内胎儿过小，亦有延长数天至数周分娩的，Wittman复习文件并附加4例，其间隔在41～143天。

　　不论哪种分娩方式，RDS容易发生在第二胎。Arnold(1987)对孕27～36周分娩的221对双胎的分娩证实了这一点，人们怀疑和第二胎受压有关，但未得到证实。对于双胎分娩中出现的特殊情况虽然少见，但应予注意。交锁(locking)发生率极低，Cohen(1965)在817例双胎中发生1例，其条件是第一胎儿为臀位，第二胎儿为头位，发生后第一胎儿常在数分钟内死亡;为娩出第二胎以剖宫产为上策。挤压则发生在两个胎儿为头位时，一个已入盆，另一个部分入盆挤压在第一胎儿的颈部下胸部上;前文已述如产程无进展，则应疑及此可能。B超可以协助诊断，并以剖宫产为上策。至于一头一横，第一胎儿头部嵌于横位的颈部或腹部而不能下降，或两个臀位，第二胎儿的腿落于第一胎儿的臀部以下，发现后均以剖宫产终止妊娠。

　　3.分娩期并发症

　　(1)由于子宫过度膨大，临产后易发生子宫收缩乏力，导致产程延长。

　　(2)胎位异常　第1个胎儿娩出后，第2个胎儿的活动范围较大，容易转成横位;一臀一头及二个头先露时可造成胎头交锁及嵌顿，这种情况多发生在羊水过少时。单羊膜双胎妊娠，其发生率占双胎的1/817。

　　(3)脐带　因胎儿较小，常伴胎位异常，破膜后易发生脐带脱垂。单羊膜腔双胎，易发生脐带真结、环套、缠绕。

　　(4)胎盘　双胎合并羊水过多或第一个胎儿娩出后子宫骤然缩小易发生胎盘早剥。由于宫缩乏力，在第三产程易发生胎盘潴留。

　　(5)产后出血　由于宫缩乏力、子宫过度膨大，加之胎盘附着面大而容易发生产后出血。

　　(6)休克　两个胎儿相继娩出后，腹内压突然下降所致。

　　(7)妊娠合并心脏病　妊高征病情加重。

　　二.治疗

　　1.连续羊膜腔穿刺放羊水以缓解羊水过多所致的负荷增加，使绒毛内压力及血管内压力降低而减少供血，同时受血儿尿量也相应减少。有经验的作者报道，可连续羊膜腔穿刺抽羊水直至供血儿的羊水量达到正常。

　　2.经胎盘洋地黄化　主要是通过洋地黄化治疗受血儿心衰。文献推荐的治疗方案如下：

　　第1天：Digoxin　0.5mg　　静注，每日3次。

　　第2天：Digoxin　0.5mg　静注，每日2次。

　　第3天：Digoxin　1.0mg　口服，然后维持使孕妇血Digoxin浓度达2.0ng/mg。

　　治疗中每周有规律地做EKG及血清电解质水平检查。

　　3.选择保存一个胎儿　用2ml氯化钾心内注射一个胎儿，可使其很快宫内死亡而保存一个胎儿。其氯化钾进入存活儿体内的可能性小。这种治疗可降低双胎输血综合征，两个胎儿死亡的发生率。但也有可能因来自另一个死胎的血栓及导致凝血功能障碍而失血。

　　4.激光治疗　用激光破坏吻合区的胶原组织。主要用于治疗慢性双胎输血综合征，最好在孕20~24周间进行，其治疗效果有待进一步探讨。

　　(二)预后

　　双胎的死亡率明显的高于同时期的单胎死亡率。以美国芝加哥地区1982～1987年1253例双胎为例(Spellacy，1990)，其围生儿死亡率与同时期的单胎，各为54‰及10.4‰。另外，双胎的围生儿死亡率显然与该国、该地区或该医院的条件和水平有关。在发达国家，近期有代表性的大数量的英格兰及威尔士1975～1986年(1981年因故未列入)的材料，在95312例双胎中，围生儿死亡率为63.2‰，较Benirschke(1961)及Potter(1963)的142‰已有长足的进步。1999年美国Parkland医院的双胎围生儿死亡率已降至43‰，在双胎中影响围生儿死亡率的主要因素是早产，如果能正确处理早产，恰当地选择分娩方式，预防并积极处理新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)，可以使围生儿的死亡率明显下降。表5为Parkland医院1999年单胎及双胎的围生儿死亡率及其他各项预后的比较。