通过详细询问病史（包括对于现病史和既往病史的采集，重点关注认知障碍所累及的认知域、卒中与心脑血管病史、家族史以及相关危险因素）、神经系统查体，以及其他相关检查包括神经心理学检查、影像学检查、实验室检查以及生物标志物等综合支持血管性痴呆的诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。
血管性痴呆的诊断主要包括三个核心要素：
血管性痴呆诊断的排除因素主要包括：
血管性痴呆和阿尔茨海默病都是老年人最常见的痴呆原因，临床表现有不少类似之处。主要区别在于阿尔茨海默病通常起病隐匿，进展缓慢，记忆等认知功能障碍突出，多数无偏瘫等局部神经系统定位体征，神经影像学表现为显著的脑皮质萎缩，家属可能发现患者记忆越来越差，且没有明确的提示事件。
而血管性痴呆认知功能的恶化一般有明显的阶段性，并且和脑血管事件在时间上有明确的相关性，比如家属可能发现患者在住院后突然不认识家人。但是小血管病变和脑白质缺血等原因导致的血管性痴呆病隐匿、进展缓慢、神经系统体征不明显，与阿尔茨海默病鉴别很困难，可根据脑血管病史和神经影像学特征可以帮助诊断。
临床上可采用Hachinki缺血量表对两者进行鉴别，当 Hachinki缺血量表≤4分（改良Hachinki缺血量表≤2分）支持阿尔茨海默诊断。
患者主要表现为进行性认知障碍、步态障碍、尿失禁。当血管性痴呆出现脑萎缩或脑室扩大时，常需与正常颅压脑积水鉴别。正常颅压脑积水起病较隐匿，无其他的卒中史（除蛛网膜下腔出血史外），影像检查缺乏脑梗死的证据而主要表现为脑室扩大。结合临床与CT或MRI、两者可以鉴别。
起病较早（多在50~60岁），进行性痴呆，早期即有明显的人格改变和社会行为障碍、语言功能受损，而记忆等认知功能的障碍相对较晚。CT或MRI主要是显著的额叶和（或）颞叶萎缩。
波动性的认知障碍，反复生动的视幻觉、锥体外系症状是路易体痴呆患者的核心症状。但当其伴有短暂的意识障碍、反复跌倒、晕厥时，容易与血管性痴呆混淆，可通过影像学上无梗死灶、神经系统检查无定位体征等与血管性痴呆鉴别。
帕金森病痴呆早期出现锥体外系受累症状如静止性震颤、肌强直、运动迟缓等表现。认知障碍的损害一般出现在晚期，而且以记忆力、计算力、视空间受损为主。一般无卒中病史，无局灶性神经系统定位体征，影像学上无梗死、出血以及脑白质病变等。
