肝肿大的鉴别诊断，首先区分是感染性肝肿大还是非感染性肝肿大。感染性肝肿大则进一步区分病毒性、细菌性、寄生虫性感染。非感染性肝肿大也要分清是中毒性、淤血性、胆汁淤滞性、代谢障碍性、肝硬化J瘤与囊肿还是其他。颁女下。

　　一、感染性肝肿大

　　（一）病毒性感染

　　1、甲型病毒性肝炎 甲型病毒性肝炎潜伏期多在 15－40 d。从发病前9 d至发病后17 d可从粪便中检出HAV，SGPT常在第一周内达高峰大于500单位，SGPT＞SGOT，AKP升高不多故SGPT/AKP≤7，血清抗一HAV－IGM阳性，急性期和恢复期双份血清抗一HAV总抗体滴度≥4倍升高，血清或粪便中检出HAV－RNA。临床分为急性黄疽型、急性无黄疽型及暴发型。

　　（1）急性黄疽型：可分为三期d①黄疽前期，一般2－16 d。②黄疽期，约在发病后一周肝脾肿大，黄疽在互一2周内达高峰，随即逐渐减轻，一般2－4周内消退，儿童尤速。③恢复期，黄疽渐退，肝肿痛及其他症状也减轻，食欲正常，但仍有乏力及轻度肝区痛，此期约一个月。儿童较轻，成人较重，黄疽可持续约3－4周。

　　（2）急性无黄疽型肝炎：除无黄疽外，发病与黄疽型类似，但一般较轻，病程较短，若未能及时适当休息，病程可能延长，但并不转为慢性。

　　（3）暴发型肝炎：少见，起病同急性肝炎，但病势发展快，病程不超过2－3周，病死率高，起病时可先出现精神症状或性格改变，易误诊。应注意有无高热、肝浊音界缩小，轻度腹水，并每日连续观察血清胆红素及转氨酶。多死于肝功能衰竭、凝血机制受损、胃肠出血、脑水肿、脑疝等。

　　2、乙型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎潜伏期较长6周至6个月，其发病和机体免疫应答及免疫调节功能紊乱有关。血清GPT可增高，HBsAg阳性、抗一HBc IgM抗体阳性、e抗原阳性者有传染性，凡e抗原阳性者DNA多聚酶亦呈阳性，血清中DNA聚合酶阳性是病毒活的一个指标，持续e抗原阳性的慢性HHV感染者的肝脏内基本上都有慢性活动性炎症。HB－SAg滴度由高到低，消失后抗HBS阳性；或急性期抗一HBC－IGM滴度高水平，而抗HBC－IGG阴性或低水平可诊为急性乙型病毒性肝炎。临床符合慢性肝炎，且有HBV感染的一种以上阳性标志为慢性乙型病毒性肝炎。无任何临床症状和体征，肝功能正常，而HBSAG血症持续阳性 6个月以上者为慢性HBSAG携带者。

　　3、丙型病毒性肝炎 丙型病毒性肝炎的潜伏期多数在5－9周，亦有短至2周长达26周者，虽然大多数患者有输血或注射史，但据报告抗 HCV抗体阳性者 58％元注射史。起病多迟缓，临床表现一般不重，但更易转为慢性，血氨基转移酶在相对短的时间内波动较大，抗体于发病后平均15周出现，聚合酶链反应检测HCV．RNA的早期阳性率更高。

　　4、丁型病毒性肝炎 丁型病毒性肝炎的传播途径与乙型病毒性肝炎相同，可经输血、血制品、注射、针刺、密切接触和围产期传播。我国慢性活动性肝炎中合并了型毒性肝炎者较多，其诊断依据为：①血清抗一HD－IGM、或抗HD。或HDA阳性。②血清中HDV－RNA阳性。③肝组织HDAG或HDV－RNA阳性。临床表现可分为HBV／HDV的联合感染；HBV和HDV的重叠感染。

　　（1）联合感染：常见有两种情况，一种HBV／HDV联合感染病程呈良性自限性经过，临床表现类似单纯HBV急性感染，有时可见谷雨 氨基转移酶双峰，第一峰为HBV所致，第二峰为HDV所致。另一种HBV/HDV联合感染表现为重型或暴发型肝炎。

　　（2）重叠感染：临床表现也分为两种。一种为HBSAG无症状携带者发生急性肝炎时，表现为典型的HBSAG阳性肝炎，病情较单纯HBV感染严重，应注意丁型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎的重叠感染，HBSAG阳性的暴发性肝炎中有不少是由于HDV重叠感染。一种为HBV所致慢性肝炎患者，重叠感染HDV可使HBV的病变加重并促进向慢性活动性及肝硬化发展。当乙型迁延性肝炎迅速发展为慢性活动性时，也应考虑是否发生HDV重叠感染。

　　5、成型病毒性肝炎 戊型病毒性肝炎流行范围很广，某些地区成型病毒性肝炎可占临床病毒性肝炎的50％，一年四季均可流行，但以秋冬季节多见，常在雨后或洪水后，以水源污染引起流行。在发病前 l－4 d粪便中即可检出HEV发病后2周内仍可排毒。起病时约半数患者有发热、关节痛。黄疽、胆汁淤积及陶土样便较甲型病毒性肝炎为多见，症状一般较甲型病毒性肝炎为重。戊型病毒性肝炎和甲型病毒性肝炎虽同为经口传染的RNA病毒，临床上主要不同之处在于甲型病毒性肝炎的感染率高而发病率低，多侵犯幼儿儿童。戊型病毒性肝炎感染后发病率高，多侵犯成人以 30－40岁最多，病死率约 1％－2％，为甲型病毒性肝炎的10倍，孕妇中戊型病毒性肝炎病死率可达I20％－30％，尤以妊娠中、晚期为重，多为暴发I型。

　　6、传染性单核细胞增多症 本病常有肝肿大和肝功能异常，但发热比肝炎高，持续时间亦较久，常有咽部疼痛、充血和内分泌物，颈及其他部位的淋巴结常肿大，脾肿大及触痛较明显。白细胞计数正常或增多，单核细胞在0.50以上，异常淋巴细胞在0.10以上，嗜异性凝集试验阳性，抗EB病毒抗体效价有4倍以上增长，或特异IGM型抗体阳性，肝活检可见弥漫性单核细胞浸润及局灶性肝坏死。

　　7、巨细胞病毒感染 正常成人受染后可出现传染性单核细胞增多症样的症状、体征和典型血象,但嗜异性凝集试验阴性,肝脏肿痛及肝功异常较轻，肝活组织检查可见炎性浸润及轻度肝细胞坏死，或呈小型肉芽肿及巨细胞，而在肝内找出巨细胞包涵体的机会不多。免疫抑制患者受染后可无症状，或有多数脏器受累，如肝炎、肺炎、关节炎及其他多处的病变，可有发热、白细胞减少、淋巴细胞增多、异常淋巴细胞增多、肝脾肿大、肌痛及关节痛。确诊主要依靠从血液、尿液、痰或粪便分离病毒，新鲜尿离心沉淀或口咽部分泌物涂片染色镜检包涵体，或双份血清做补体结合试验或中和试验，抗CMV效价递升而抗EBV阴性热 为立克次体性感染，可有乏力、纳差、恶心J吐，大多数伴有右上腹痛及肝肿大，压痛可不显著；部分患者伴有脾肿大及黄疽。病程中可有絮浊反应阳性及血清氨基转移酶。碱性磷酸酶活力上升，常类似病毒性肝炎。但以下各点有助鉴别：①起病寒战、发热显著，热度较高，持续1－3周，头痛、腰背及脏肠肌痛显著；②部分患者可伴发非典型肺炎；③有牛、羊等畜类接触史，尤其是疫区牧场、屠宰场、肉类加工厂、制革厂等工作人员较易得病；④反相间接血凝及酶联免疫吸附测定抗原有助早期诊断。

　　（二）细菌性感染

　　1、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）本病是由于胆管梗阻继发感染所导致的急性完全性梗阻和胆管急性化脓性感染。特点是发病急、进展快、病情重，常伴发感染性休克。既往有反复发作的胆道感染病史，突出高热，右上腹疼痛、压痛J击痛明显，有黄疽、消化道症状，肝脏均匀性肿大。白细胞计数显著增高，分类见核左移，血清胆红素升高，尿胆红素阳性，凡登白试验呈快速直接反应，血浆中环3’、5’单磷酸腺着浓度可增高40倍以上，碱性磷酸酶常增高，血清氨基转移酶明显增高，血中Y-谷氨酸转肽酶及脂蛋白含量迅速上升，血细菌培养阳性。X线检查示右辅肌活动受限，右侧肋隔角模糊，十二指肠有时可引流出脓汁，培养出致病菌对确诊有决定性意义。B超检查可见肝内或肝外胆管扩张或有结石，胆囊或可增大。经内镜逆行胆管引流，经皮肝穿刺引流即可确定胆道阻塞部位，又可做应急的减压引流。

　　2、慢性胆囊炎 病程长，发病缓，表现为持续性右上腹钝痛或不适，右肩肿区疼痛，消化系统症状，进食油腻食物后症状加重，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛但无反跳痛，可有肝脾肿大，偶现黄疽。十二指肠引流胆汁中有大量白细胞，细菌培养或寄生虫检查阳性。B超发现胆囊结石，胆囊壁增厚、缩小或变形。腹部X线平片可发现胆结石、胀大的胆囊、胆囊钙化斑和胆囊乳状不透明阴影等。胆囊造影为慢性胆囊炎影像。胆囊收缩素试验阳性。腹腔镜检胆囊为灰白色变形，并缩小和粘连，小剖腹探查能迅速确诊。

　　3、原发性硬化性胆管炎 是一种原因未明的罕见病，可能与感染有关。特点是病程长，进展慢，主要表现为黄疽、间歇性低热、右上腹钝痛不适，肝脾肿大、消化道症状。碱性磷酸酶、血清胆红素和末梢血嗜酸性粒细胞升高，肝功能有一定程度损害。胰胆管造影示：总胆管不扩张并伴有僵硬或走行过弯现象，肝门部胆管呈局限性、多发性狭窄，狭窄的肝门肝管呈逐渐或突然向心性狭窄，胆囊及胆总管无结石。经皮经肝胆管造影对诊断本病有重要价值且能引流胆汁，降低胆道压力起治疗作用。

　　4、细菌性肝脓肿 既往有胆道感染、皮肤痈、疖或败血症史，常以恶寒或寒战、高热、右上腹疼痛、肝肿大与压痛为主要症状起病，其表现与阿米巴肝脓肿相似，但程度较重、病情较急。白细胞常明显增多与中性核左移。X线检查显示，右叶脓肿使右侧隔肌升高，活动受限，肝左叶脓肿可见赏门、胃小弯及十二指肠移位。肝核素扫描有多个放射性缺损区。B超检查可见脓腔内有液平反射，可显示脓腔的部位及大小。肝动脉造影显示血管性多个占位性病变。CT检查显示边界清楚、多发、低密度影。诊断性穿刺可抽出少量黄白色脓汁，细菌培养多为阳性。

　　5、肝结核 肝结核并无特异的症状与体征，多有肝外结核灶存在，常见发热，为弛张热或微热，少数为稽留热，很少伴有寒战，肝脏肿大伴触痛，体重减轻，食欲缺乏，消瘦乏力，上腹部胀痛，恶心、呕吐、盗汗，可有脾肿大，黄疽。白细胞计数多正常或偏低，少数可升高，血沉增快，白蛋白减低，絮状试验阳性，氨基转移酶升高，BSP 潴留。大多数患者胸片显示有不同程度的肺结核，腹部X平片肝区有钙化灶。肝血管造影可能显示无血管的缺损区。B超检查可确定肝肿大的情况，并可发现较大的结节、钙化灶和脓肿的存在，有胆道阻塞者可发现阻塞以上的胆管扩张。腹腔镜检查可见到肝表面大小不等的结节呈乳酪色，有时可见到突起的块物，同时做穿刺活检，可确定诊断。放射性核素扫描只能显示标志物缺损，但不能与其他性质的肿块区别。结核菌素试验一般为强阳性，但阴性结果不能排除结核，重症患者、合并糖尿病。酒精中毒、营养不良及老年人均可出现假阴性。

　　6、布氏杆菌性肝病 有与牛、羊接触史，临床上可表现为急性肝炎、慢性肝炎与肝硬化三型。急性肝炎型有相应的波状热流行病史，发热较高较长，有关节痛、多汗。慢性肝炎型经过隐匿，病程迁延，间歇低热，肝、脾肿大，伴有关节炎及晕丸炎。血清布氏菌凝集反应阳性，血培养可证明布氏菌，确诊有赖于肝活检，可发现布氏菌性肉芽肿。

　　7、钩端螺旋体病 是钩端螺旋体感染，在流行地区夏秋季节1~3周内有疫水接触史，起病急骤，有畏寒、发热、头、身、腿痛，乏力，结膜充血，跳肠肌明显压痛，腋下及腹股沟淋巴结肿大，可有出血及肾损害，部分患者可有黄疽及肝肿大。白细胞计数增高，中性粒细胞增多，血沉加快，氨基转移酶升高，确诊须有病原学及血清学证据。

　　8、肝梅毒 有先天性肝梅毒和后天性肝梅毒。先天性肝梅毒除肝、脾肿大或轻度黄值外，一般无特殊表现，诊断赖于先天性梅毒的体征和血清华氏反应阳性。后天性梅毒患者有梅毒接触史或感染史，缺乏明显的胃肠道症状，而有其他二期梅毒病征，早期临床表现轻微，轻度黄疽及肝脾肿大，易与病毒性肝炎混淆，肝功能轻度异常，血清碱性磷酸酶明显升高，华氏反应阳性。晚期肝脏肿大，表面不平呈结节状，质硬、无压痛，全身情况佳，病变广泛或累及门脉循环及胆管者，多表现为门脉高压及胆汁淤积症。肝功轻度异常，碱性磷酸酶增高，磺澳酞钠留，华氏反应阳性。

　　（三）寄生虫性感染

　　1、阿米已肝脓肿（ALA）多有阿米巴痢疾史。大多发生于胃肠感染、化脓性胆系疾病之后，临床表现因病灶的部位、数量、大小而异，尤以脓肿的位置影响最大，有发热，继而肝区持续性疼痛，毒血症常不显著，肝脏显著肿大，边缘钝，质饱满，脓肿多见于右叶，有明显局限性压痛对击痛、挤压痛，黄疽少见。白细胞计数增高，中性粒细胞升高。X线检查示右隔肌抬高，活动受限，反应性胸膜炎。B超检查示有单个或多个液性暗区，边缘厚，不规则，暗区内有回声光点。核素扫描为单个放射性缺损区。肝穿刺脓液呈巧克力色，可找阿米巴滋养体。CT检查对肝的小脓肿诊断有重要价值，为边界清楚的低密度区。肝动脉造影可显示肝内圆形或椭圆形无血管区，在实质期呈一圈密度增高带。间接血凝试验、间接荧光抗体试验、琼脂扩散试
验等均为阳性。粪便中可找到溶组织阿米巴。

　　2、血吸虫病 肝肿大的程度与病情相平行。临床表现复杂多样，根据感染轻重、病期早晚，虫卵沉积部位及人体免疫反应而不同。性血吸虫病有疫水接触史，以后有间歇型、弛张型发热、腹痛、腹泻过敏反应，淋巴结肿大，肝。脏肿大左叶较著／慢性血吸虫病常无明显症状，仅表现为轻度肝脾肿大。晚期以肝硬化与门静脉高压，脾功能亢进为主要临床表现。嗜酸性粒细胞明显增高，血吸虫皮内试验、尾蝴膜试验、环卵沉淀试验、间接血凝试验等阳性者高度提示本病。粪便孵化阳性为主要诊断依据。直肠镜款膜活组织检查虫卵阳性率较高。用单克隆抗体检测血中循环抗原的特异性及灵敏性 较高，可证明患者体内仍有成虫存活。

　　3、华支睾吸虫病 多数患者无症状和体征。该地区具有疾病流行史，及有嗜食生鱼及半熟鱼肉的习惯，由于成虫寄生在肝胆管内，故可引起一些肝胆道病变的临床症状及体征。临解现与感染程度有关，一般有胃纳减退、乏 力、上腹部不适、腹泻、肝脏肿大等。严重感染者由于大量成虫梗阻胆道，可引起阻塞性黄疽。一些患者有头晕、失眠等类似神经官能症。嗜酸性粒细胞升高，粪便、胆汁或十二指肠液中发现虫卵是最有力的诊断根据，皮内反应试验有特殊的诊断价值。

　　4、肝包虫病 包虫病多见于牧区，最多发 生于肝脏，肝肿大为肝包虫病必有的体征，多位于右叶，通常为单房性，还有多房、多囊性。早期往往有类似胆囊炎的症状，心窝部有胀满感，进食后上腹部不适，恶心，有牵引性钝痛或向肩部放射。囊肿生长缓慢、无压痛、呈囊状感。血中嗜酸性粒细胞增多。X线检查右隔变形或蛋壳样钙化的囊壁。B超检查常显示圆形或卵圆形无回声液性暗区，边缘整齐，内部可见分隔形成，多提示为子囊影。核素扫描病变区无放射性，边界清晰。CT检查可直接显示病变的部位和大小，边界光滑，水样低密度。免疫学试验方法有十多种，包虫皮内过敏试验虽然敏感性高降特异性差，可出现假阳性或假阴性反应。国内现常用微量间接血凝试验和酶联免疫吸附试验。

　　5、疟疾 半数以上的疟疾伴有肝肿大，多在肋缘下互1~2横指可触及，可伴压痛，脾肿大质较硬。多有反复发作病史，在发病期多有典型的热型，且可找到疟原虫。血清胆红素可增高，絮状试验阳性，丙种球蛋白可增高。

　　 二、感染性肝肿大

　　（一）中毒性肝肿大

　　1、药物性肝病 药物或化学制剂可引起不同程度的肝损害，常导致肝肿大与黄疽。患者有明确的服药史而无病毒性肝炎的流行病学史，用药后l－4周内出现肝脏损害的表现，临床症状与体征轻微，可有发热、皮疹、瘦痒等过敏现象，且停药后症状与体征恢复较快，末梢血中嗜酸性粒细胞＞0.06％，谷丙氨基转移酶升高，淋巴母细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性，再次应用相同的药物，再度发生肝损害。

　　2、酒精性肝炎 患者发病前有大量饮酒史，症状轻重不等，可有食欲缺乏，乏力，间歇性发热，右上腹疼痛及肝脏肿大。急性发病可引起恶心、腹痛、黄疽、肝肿大并压痛，甚至发生腹水，下肢水肿乃至肝昏迷。可有贫血及白细胞增高，血清转肽酶、乌氨酸甲酸移换酶、天门冬氨基转换酶、丙氨酸氨基转换酶均可增高、与非酒精性肝病比较，AST/ALP可增高。

　　（二）瘀血性肝肿大

　　1、右心衰竭 任何原因引起的右心衰竭都可使静脉压明显升高，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性，心脏明显扩大，搏动减弱，肺门血管影明显，肝脏肿大有压痛，牌可轻度肿大，黄疽少见或轻度，胸腹无静脉曲张，下肢水肿，腹水量小、增长慢，外观黄色为漏出液。肝肿大的特点是当心力衰竭加重时增大，心衰好转后显著回缩。磺澳酞钠滞留量增加，尿内尿胆素原排量增加，血清谷丙氨基转移酶一般正常。B超检查显示肝静脉扩张。

　　2、慢性缩窄性心包炎 既往常有结核性心包炎、化脓性心包炎、病毒性心包炎或心脏外伤史，有较明显的颈静脉充盈，静脉压升高，有奇脉、肝颈静脉反流征阳性一心脏正常或稍大，心脏搏动明显减弱，心音遥远，有心包叩击音。X线检查示肺门血管影清晰，心包正常轮廓改变或心包钙化影。肝脏明显肿大，无痛，牌可轻度肿大，肝功正常或轻度异常。

　　3、柏一查综合征20－45岁的男性发病率高。由于引起肝静脉或下腔静脉阻塞的病因、位置、范围、程度、发病的急缓及病程长短不同，临床表现亦有差异。急性期以迅速出现的肝区疼痛，进行性肝肿大、迅速增长的腹水为特征，腹壁静脉扩张，伴有不同程度的肝脏功能损害，重者呈现休克或肝功能衰竭迅速死亡。慢性期除部分患者由急性期转来外，多数呈隐袭性起病，症状和体征缓慢出现，病期长者有脾肿大和食管静脉曲张，合并下腔静脉阻塞者，胸。腹壁静脉怒张十分明显，血流方向自下而上，双侧下肢水肿，小腿皮肤有棕褐色色素斑点，重者下肢静脉曲张，甚至足踝部发生营养性溃疡，双侧下肢静脉压升高。肝功能仅有轻度损害，磺澳酞钠试验轻度滞留，碱性磷酸酶升高。B超检查可以显示下腔静脉内径大小，判断有无狭窄或阻塞，以及阻塞的位置和范围，肝、脾的大小和形态，有无腹水等。核素肝扫描肝脏增大，形态失常，示踪剂聚集于充血肥大的肝尾叶，呈“中央浓集”现象，肝右叶示踪剂呈稀疏状分布或明显减少。血管造影可以确定阻塞的部位。性质、范围和程度，不仅提供重要的诊断证据，而且为临床分型和选择正确的手术方法提供重要依据，是不可缺少的检查。

　　（三）胆汁淤滞性肝肿大

　　1、肝内胆汁淤积 包括肝门部及肝内胆管梗阻性病变及主要由于功能性障碍所致者。常见于中、青年人，有肝炎或肝毒药物接触史，发病时可有病痒感，低热、黄疽发生快且比较轻容易变，早期肝区疼痛，肝脏稍肿大，无压痛，间歇性白陶土色便。血清胆红素为结合型，十二指肠引流间歇性无胆汁，血清胆固醇常上升，并与胆固醇脂平行，血清ALP上升，SGOT、SGPT＜100，血清B1球蛋白增加，凝血酶原时间延长S超及CT检查示肝胆管无扩张，胆管造影经皮肝胆管造影术不能显示，内镜逆行胰胆管造影术正常。

　　2、肝外胆汁淤积

　　（1）胆总管结石：有胆道蛔虫病及反复发作史，阵发性上腹或右上腹绞痛，发热、寒战、黄疽呈波动性，胆囊不一定能触及，肝肿大不明显，间歇性白陶土色便。白细胞总数及中性粒细胞升高，尿胆素不定，血清氨基转移酶增高及下降迅速，血清碱性磷酸酶升高，十二指肠引流液有胆红素钙结晶或大量脓细胞。X线检查可见胆管扩张及结石阴影。B超检查显示强回声后有声影，结石可随体位变化而移动。CT检查示总胆管横断面呈境界清楚圆形或卵圆形低密度影，自上而下逐渐变小，总胆管轻度扩张。

　　（2）胆管癌：临床表现以阻塞性黄值为最突出，黄疽可持续上升亦可暂时减轻，伴有上腹疼痛，胃肠道症状，体重减轻，身体瘦弱，乏力，呈恶病质，肝肿大，有时可触及肿大的胆囊，可有腹水，具体表现视癌肿的部位与病程的早晚而不同。血、尿、粪分别检查胆红素、尿（粪）胆原，尿（粪）胆素及血清碱性磷酸酶都增高。十二肠指引流液中胆汁含血或胆汁量极少，引流的胆汁液中找到癌细胞可明确诊断。B超检查示胆囊肿大，明显积液，但无结石阴影。胰胆管造影，胆管某段可显示狭窄、充盈缺损，经皮肝胆道造影可显示肝内胆管扩张，肝外胆管某一部分充盈缺损，管腔狭窄，变毛糙等。

　　（3）胰头癌：上腹部或脐周疼痛，向左腰背放射，黄疸进行性加重，皮肤癌痒少见，肝、胆肿大，常有胰腺炎。十二指肠引流液可见癌细胞或红细胞。十二指肠钡剂造影显示十二指肠环扩大。B超检查示胆囊肿大，总胆管扩张，胰头实质性包块。内镜逆行胰胆管造影术显示胆管中断、狭窄、移位、腺泡充盈缺损。　　

（4）壶腹癌：可有慢性胆囊炎、胆石症史，50岁以上男性多见。上腹深部持续疼痛或隐痛，向背部放射，黄疽进行性加重，可有波动性，常见皮肤癌痒，肝肿大、质硬无触痛，中上腹可触及包块，且可伴有消化道出血、胆管炎、胰腺炎，转移较晚，粪便呈进行性白陶土色。白细胞数正常，便隐血试验阳性、尿胆素阳性，氨基转移酶正常，碱性磷酸酶升高。十二指肠引流可见癌细胞及出血，十二指肠造影降段有倒“3”字形。B超检查示梗阻以上胆管扩张，不均匀低回声。内镜逆行胰胆管造影术显示乳头区肿瘤阴影。CT检查显示总胆管和胰管扩张，扩张的胆管保持圆形。

　　（四）代谢障碍性肝肿大

　　1、脂肪肝 在长期营养不良、慢性感染或 中毒时，例如慢性酒精中毒、慢性溃疡性结肠炎、结核病、糖尿病、重度贫血及肿瘤恶病质等 基础上，肝内脂肪堆积，常见右上腹疼痛，肝脏轻度或中等度肿大，表面光滑，质正常或稍硬，多元明显压痛，少数可有轻度黄疽，有些类似轻症肝炎或无自觉症状。血清胆固醇明显增高，BSP轻或中度储留，尿内尿胆素原排量增加，血清蛋白电泳乙种球蛋白增加、谷雨氨基转移酶轻度增高，脑磷脂胆固醇絮状试验正常，而宽香草酚浊度试验多为阳性。B超检查显示肝脏两叶一般成比例的肿大，下角变钝，肝内管道明显变细或消失不见，肝脏呈弥漫性散射，回声衰减大于正常肝，形成模糊光云状。CT表现密度减低，低于脾及肝内血管。

　　2、肝淀粉样变性 肝淀粉样变性是一种细胞外淀粉祥物质沉着于肝血管壁及组织中引起的疾病，非常少见，可分为继发性与原发性型，继发性者为全身性，常可证明原发病的存在。临床上如患者有质硬、无压痛、表面光滑商边缘钝的肝肿大，同时伴有慢性化脓性感染，特别是慢性骨髓炎、慢性肺脓肿、结核病、类风湿性关节炎等疾病时，应考虑此病的可能性。肝功能损害极轻出BSP试验是肝淀粉样变性最敏感的指标，阳性刚果红试验是诊断此病的重要赔方法，但阴性不能排除此病。血管造影显示肝内有血管减少区和肝动脉分支管径骤然改变。核素扫描可见肝脏对放射性摄取均匀一致地轻度减低。

　　3、肝豆状核变性 由于肝细胞内溶酶体的缺陷，使胆道排铜显著减少，导致铜在肝脏内大量沉积，进而释人血液，沉积到肝以外的各脏器，扰乱了某些酶类的活力，产生各种功能障碍。通常肝病作先驱，可无症状或类似急性、暴发性、或者慢性肝炎，或为肝硬化，有时可并发溶血性贫血。黄疽、门脉高压、脾肿大、脾功能亢进、腹水或静脉曲张出血是疾病晚期的危象。震颤、肌张力异常、发音或构语障碍是多发性硬化合并帕金森病，可出现精神性的、神经性的行为障碍。皮肤变黑、流涎、角膜发生KF环。血清钢、铜氧化酶、铜蓝蛋白缺乏，肝铜浓度升高，高铜尿症，青霉胺负荷试验阳性。脑电图、心电图可异常。CT检查可示脑室扩大，大脑皮质。可萎缩，基底节密度减轻。磁共振于尾状核、壳 核、皮质下白质、黑质及桥脑等部位发现病灶。

　　4、血色病 血色病是铁的先天性代谢缺陷，体内过多的铁存积，引起肝、胰、肾、心、皮肤等器官的组织损伤和功能障碍。为慢性进行性疾病，长期潜伏无症状，发病高峰在40岁以后，男多于女，皮肤灰棕色或古铜色色素沉着可遍及全身，但以颜面、颈项及前臂等暴露部位较明显，肝轻中度肿大，表面平滑，中等硬度，可有轻压痛，可有脾肿大，糖尿病、内分泌紊乱，阳屡或不孕，心脏、关节及神经症状。血清铁、铁蛋白及运铁蛋白饱和度增加。胃肠部膜、骨髓及皮肤活检，含铁血黄素增高。驱铁试验 24 h尿中铁铰排出量增高。肝穿刺活检是最有意义的检查。

　　5、尼曼一匹克病 本病是常染色体隐性遗传，由于溶酶体鞘磷脂水解酶的先天性缺陷，致使神经鞘磷脂贮积于肝、脾、骨髓、淋巴结及脑等神经系统的网状内皮细胞内。有急性神经病变型、慢性非神经病变型、成年型。可有肝脾肿大，神经系统症状。如眼底黄斑区有樱桃红色斑点以及从骨髓、肝、脾及淋巴结等组织中找到典型的泡沫细胞，且组织化学染色为阳性，可做出本病诊断。

　　6、Gaucher病 是一种先天性糖脂代谢异常的疾病，因大量脑普脂被组织细胞吞噬形成特征性的高雪细胞，并广泛的沉积于网状内皮系统及其他器官，导致肝、牌及淋巴结肿大和骨质破坏等，发展缓慢，轻重程度差异极大，轻者长期生存，重者可由于肝、肺功能衰竭而死亡。血浆酸性磷酸酶活性增高，而不受左旋酒石酸抑制的患者须进一步从骨髓、肝、牌或淋巴结中寻找高雪细胞，如找到高雪细胞且糖原组织化学染色阳性，即可作出诊断。如从白细胞或培养的成纤维细胞中测得B-葡萄糖昔酶活性显著降低则诊断更为可靠。

　　7、糖原贮积病 是以糖代谢紊乱为特征的，与糖原分解或合成的酶缺陷密切相关的一组先天性隐性遗传性疾病。主要侵犯肝、心肌。肾及肌肉等器官。肝糖原贮积病较其他类型为多，通常发生于幼儿或儿童时期，主要表现是肝肿大、低血糖、高血脂与高胆固醇、酮尿、发育迟滞等。病儿常有软弱、乏力、厌食、体重减轻、腹胀、呕吐等症状。葡萄糖耐量曲线上升后降落甚慢、肾上腺素试验时血糖升高反应不敏感，肝活检有决定性诊断意义。

　　8、半乳糖血症 是一种遗传性疾病，婴幼儿发病占大多数，临床表现差异很大。在出生后第一周常可见到肝脏肿大和黄疽，轻者仅在摄人半乳糖后有轻度肠道不适，重者在出生后不久即可有厌食、腹胀、腹泻、呕吐和低血糖发作。血、尿中半乳糖值升高，高氯性酸中毒、蛋白尿、氨基酸尿和肝功能紊乱。直接测定红细胞中l-磷酸半乳糖尿昔酚转移酶或半乳糖激酶的活性，可发现其活力降低是可靠的诊断依据。半乳糖耐量试验也可诊断本病。

　　（五）肝硬化

　　1、门脉性肝硬化 原因复杂，较重要的是营养障碍、病毒性肝炎、慢性肠道感染、慢性酒精中毒、寄生虫感染等。早期肝硬化无特征性临床表现，甚至可无症状，肝脏早期肿大，晚期较小，质多较硬，无触痛，边缘较锐，表面可有不平滑的感觉。面色黝黑晦暗伴色素沉着、有蜘蛛病肝掌，及内分泌失调而致的高血糖、低血糖、甲状腺疾病、骨病、假性柯兴综合征和性功能、生长激素、红细胞生成素、血管活性肠肽变化的表现。代偿期肝功能试验可轻度异常或正常，血清蛋白电泳丙种球蛋白进行性增加，清蛋白进行性减少，血清单胺氧化酶多增高。钡餐检查发现食管及胃底静脉曲张。B超检查多呈点状回声增强或线状回声增强，肝脏外形改变，表面可以平整，亦可高低不平，常伴肝外主门脉扩张，肝静脉内径变细或消失。确诊须靠肝穿刺或腹腔镜。

　　2、血吸虫性肝硬化 患者有疫水接触史，血吸虫性肝硬化引起门静脉高压症状常较早和较重，脾肿大的发生率较多，巨脾症也多，食管与胃底静脉曲张破裂出血较多见，肝功能损害较门脉性肝硬化为轻、并发肝癌者较少。结肠部膜活检多可见到血吸虫卵。

　　3、坏死后性肝硬化 病因为病毒性肝炎。药物与化学毒物中毒。起病较急，黄疽较早。较常出现而较重，且常有腹痛；病情发展较快，肝功能损害的表现较重；慢性肝功能衰竭症状的出现往往先于门脉高压症状，晚期出现腹水后，病势迅速进展，病程一般不超过3－6个月。确诊须靠肝穿刺或腹腔镜检查。

　　4、原发性胆汁性肝硬化 是肝内胆小管长期阻塞、淤胆所引起的胆汁性肝硬化。患者以20－40岁为多，发病多为隐袭性，病程徐缓，主要表现为慢性阻塞性黄疽、肝脾肿大、胃肠道症状、皮肤疫痒与间歇性右上腹痛伴寒热发作，急性胆管炎发作相似。黄疽为波动性，在上腹痛与寒热发作时加深，肝肿大多为中等度池可为高度，质硬，表面平滑，晚期呈结节状。碱性磷酸酶增高，胆固醇、血清胆红素升高，白蛋白降低，血抗线粒体抗体阳性，淋巴细胞转化及白细胞移动受抑制。肝活检示小叶间胆管慢性非化脓性炎症坏死，单小叶周围纤维化，胆小管增生，胆汁淤滞。本病须与肝外胆管梗阻性黄疽、原发性梗阻性胆管炎、慢性活动性肝炎、急性胆汁淤积性肝炎、药物性肝炎等鉴别。

　　5、继发性胆汁性肝硬化 任何引起肝外胆道梗阻的原因均可引起此病，临床表现及实验室检查与原发性胆汁性肝硬化类似，主要有引起梗阻的原发病，长期梗阻性黄疽，肝硬化本身表现。粪便内无胆汁，进行性血胆红素增高，血内胆固醇、质增加不明显，血清蛋白无明显改变，线粒体抗体阴性，粪便内粪胆原消失。胆道造影显示肝外胆管阻塞与扩张。肝活检可见较大胆管扩张，并有炎症、胆管坏死。

　　6、心源性肝硬化 此病因慢性充血性心力衰竭反复发作所致。在心力衰竭控制后肿大的肝脏相应回缩，如不回缩或在心力衰竭有显著静脉压增高时而肝脏却无相应的肿大，肝脏硬度增加，肝区压痛不明显，持续性黄值、脾肿大变硬，心力衰竭控制后腹水不消或腹水的程度较下肢水肿更明显。

　　（六）肿瘤和囊肿

　　1、原发性肝癌 此病多发生于肝硬化基础上，起病缓慢，早期症状常不明显，可有乏力。消瘦、食欲缺乏，肝区疼痛、低热，待至出现肿块时，病情常已进人中、晚期，病变可以是巨块型。结节型或弥漫型，肝脏显著肿大，质硬，黄疽、腹水多见，腹水常为血性，可找到癌细胞，可有锁骨上淋巴结或肺部转移性病变。血清碱性磷酸酶厚酸脱氢酶与Y-谷氨酸转肽酶活性明显增高，AFP阳性。B超检查示不规则密集光点、光团，有时有不规则暗区。核素扫描呈放射性分布不均匀，单个或多个缺损区。CT检查为单发或多发的低密度缺损。肝血管造影是诊断肝癌的有效方法，能查出直径小于2CM的病变，可确定其范围与数目、供血是否丰富，并能了解有无肝硬化和附近有无肿瘤转移，肝癌的动脉造影 可有以下表现：①显示肿瘤血管，表现为肿瘤区内大小不均、形状不规则的血管影或呈“湖样”旭，其供血动脉增粗扩大；②动脉拉直和移位，动脉边缘不规则且僵硬；③毛细血管期可见肿瘤染色，呈高密度的结节影；④肝实质期显示为充盈缺损区；⑤有时可形成动静脉瘦，使相邻的门静脉分支早期显影。门静脉造影不能显示肿瘤的供血动脉，但能显示分支的受压、移位或拉直现象。如肝外门静脉显示边缘不规则，甚至出现充盈缺损和中断现象，提示肝癌侵犯、转移或瘤栓形成，说明肿瘤已不能手术，预后不良。

　　2、继发性肝癌 常有原发癌病史而无肝病史和其他肝病证据，有肝区肿瘤临床表现者，触诊时肿瘤结节多较硬而肝质较软。核素扫描为多个散在性占位性病变，腹腔镜检或肝穿刺可确诊。

　　3、肝血管肉瘤 常有氯乙烯、二氧化钍、砷接触史而无肝炎史，多见于男性，平均年龄46－47岁，病程短，发展迅速，通常6个月左右出现恶痛质而死亡。肝脾肿大、压痛、乏力、消瘦，肝区疼痛，腹痛，晚期有腹水、消化道出血或血性腹水，黄疽多不显著。血清碱性磷酸酶、Y-谷氨酸转肽酶轻度升高，甲胎蛋白和癌胚抗原阴性，常有血小板减少。核素扫描、超声、CT、肝血管造影检查均可示占位性病变。

　　4、肝血管内皮瘤 十分罕见发生于新生儿，女性多见。常伴有其他器官的血管瘤，尤其皮肤血管瘤约占50％。临床主要是肝脏肿大，高排出量心力衰竭、贫血和多处皮肤血管瘤，患者出现黄疽，偶可闻及肝脏上的血管杂音，肿瘤偶可自发破裂，也可合并血小板减少。此病的自然病程是早期生长迅速，随后逐渐退化，如果儿童生存肿瘤可完全消退。

　　5、肝海绵状血管瘤 是肝血管瘤中最多见的肝良性肿瘤，其临床表现与肿瘤生长的部位、大小、生长速度和瘤体对肝脏的影响，发生的并发症有关。本病起病缓慢，病程长、瘤体小者无症状，大于4cm时可出现消化道压迫症状，可在上腹触及包块、钝圆、光滑柔软、囊性感、无压痛有时在肿块上可听到静脉营营有，用手压之可明显减弱或消失。个别患者包块质硬。肿瘤生长十分缓慢，随着年龄增长可发生退行性变。可并发瘤体出血等严重并发症，。婴幼儿可合并血小板减少性紫级及纤维蛋白原缺乏症，引起致命的出血、溶血。肝功能大致正常。动脉造影表现为多数团块、扩大的血管影，其显影时间可达十余秒钟，供血动脉并不扩张。CT检查表现为肝内圆形、椭圆形或不规则形低密度区，轮廓清楚，单发或多发，造影剂增强后在低密度的周围有分散、高密度的增强灶具典型表现，多数可见瘤内钙化，与原发性肝癌或转移瘤相似，常需用快速增强扫描法帮助鉴别。此瘤可被误诊为肝硬化、肝癌、肝包虫病、胰腺囊肿及胃癌等。

　　6、咸人肝脏多囊病 是一种先天性疾病，常同时伴有多脏器囊肿以肾为常见。年幼患者因囊肿体积尚小，多无任何症状，发病年龄多在结、皮肤、肝、脾、指骨及神经系统等。本病进展缓慢，多发生于30－40岁女性，早期约半数无症状，仅可发现肺门淋巴结肿大，常见的呼吸道症状有咳嗽、咳痰、气促、发组等，后期可伴发骨那炎、红细胞增多症和肺源性心脏病，同时累及多系统的器官，肝常被累及但常无症状。肝功能轻度受损，血清免疫球蛋白升高，血清碱性磷酸酶增高。

　　7、先天性肝脏纤维化 此是常染色体隐性遗传的一种少见病，呈散发或家族型，见于儿童和40岁以下的女性，患者往往有巨大而坚硬的肝脏和脾脏，伴门脉高压时出现食管静脉曲张及上消化道出血，黄疽少见。肝功能多正常，碱性磷酸酶升高，门脉造影可显示侧支循环形成，确诊须肝活检。应与肝硬化相鉴别。

　　8、自身免疫性活动性肝炎 本病系指不是由病毒、药物或其他代谢紊乱所导致的持续至少半年以上的慢性肝脏炎症性浸润及片状坏死。30岁以下女性多见，常见症状与一般慢性肝病相似，易疲乏，可有发烧，部分可有肝硬化。免疫学检查有高球蛋白血症，可检出一种或一种以上的自身抗体，包括抗核抗体（SMA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗DAN抗体及针对肝脏特异蛋白（LSP）的自身抗体，和与LSP不同的肝细胞膜抗原的抗体。可伴有其他肝外自身免疫性疾病，如甲状腺炎、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮等。

　　9、血液病 白血病、霍奇金病、真性红细胞增多症、恶性贫血、地中海贫血、多发性骨髓瘤、恶性网状细胞病等均可引起不同程度的肝肿大。实验室检查可有相应的改变。

　　10、艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）此病经常累及肝脏，可有肝脾肿大，潜伏期11个月至4年。本病临床表现复杂，不具特异性，可有中枢神经系统症状，胃肠道症状，慢性淋巴结综合征，有长期全身淋巴结不同程度的肿大，硬度不一，伴发热，体重减轻、乏力、盗汗、腹泻、肌痛、肝脾肿大等；有严重的或一种以上机会性感染或罕见的恶性肿瘤。患者属易感人群，有结、皮肤J，肝、脾、指骨及神经系统等。本病进展缓慢，多发生于30－40岁女性，早期约半数无症状，仅可发现肺门淋巴结肿大，常见的呼吸道症状有咳嗽、咳痰、气促、发组等，后期可伴发骨那炎、红细胞增多症和肺源性心脏病，同时累及多系统的器官，肝常被累及但常无症状。肝功能轻度受损，血清免疫球蛋白升高，血清碱性磷酸酶增高。

　　11、先天性肝脏纤维化 此是常染色体隐性遗传的一种少见病，呈散发或家族型，见于儿童和40岁以下的女性，患者往往有巨大而坚硬的肝脏和脾脏，伴门脉高压时出现食管静脉曲张及上消化道出血，黄疽少见。肝功能多正常，碱性磷酸酶升高，门脉造影可显示侧支循环形成，确诊须肝活检。应与肝硬化相鉴别。

　　12、自身免疫性活动性肝炎 本病系指不病毒、药物或其他代谢紊乱所导致的持续至少半年以上的慢性肝脏炎症性浸润及片状坏死。30岁以下女性多见，常见症状与一般慢性肝病相似，易疲乏，可有发烧，部分可有肝硬化。免疫学检查有高球蛋白血症，可检出一种或一种以上的自身抗体，包括抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗DAN抗体及针对肝脏特异蛋白（LSP）的自身抗体， 和与LSP不同的肝细胞膜抗原的抗体。可伴有其他肝外自身免疫性疾病，如甲状腺炎、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮等。

　　13、血液病 白血病、霍奇金病、真性红细胞增多症、恶性贫血、地中海贫血、多发性骨髓瘤、恶性网状细胞病等均可引起不同程度的肝肿大。实验室检查可有相应的改变。

　　 14、艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）此病经常累及肝脏，可有肝脾肿大，潜伏期11个月至4年。本病临床表现复杂，不具特异性，可有中枢神经系统症状，胃肠道症状，慢性淋巴结 综合征，有长期全身淋巴结不同程度的肿大，硬度不一，伴发热，体重减轻、乏力、盗汗、腹泻、肌痛、肝脾肿大等；有严重的或一种以上机会性感染或罕见的恶性肿瘤。患者属易感人群，有艾滋病的免疫学表现：①外周血T细胞绝对值减少；②T辅助细胞数目下降、抑制细胞数目上升，致TH／T比例倒置；③淋巴细胞对有丝分裂原的反应低下或缺如；④自然杀伤（NK）细胞功能低下；⑤皮肤对念珠菌素、毛癣菌素等迟发型超敏反应阴性；⑥血浆胸腺素明显上升，胸腺调节素降低或消失；⑦部分患者血清IGG、IGA、IAM含量增高，血清B2微球蛋白增高等。