鉴别诊断

　　呕血与黑便的出现，必须首先确定出血部位，出血是来自上消化道还是呼吸道，以便进一步检查找出病因，制定治疗措施。上消化道出血引起的呕血与黑便首先应与鼻衄、拔牙或扁桃体切除术而咽下血液所致者加以区别。也须与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些可引起粪便发黑，应与上消化道出血引起的黑便相鉴别。呕血与咯血的鉴别见表6－9－1。

　　 表6－9－1 呕血与咯血的鉴别

　　出血量的估计和出血是否停止的判断：上消化道出血量超过20 时，便潜血可呈阳性,当出血量50－70ml以上时，可表现为柏油样便，如短期内出血量在250－300 ml多可导致呕血,当一次出血量超过500 ml时患者可有头晕、心悸、乏力、心动过速、血压偏低，出血量续增多可出现出血性休克。判断出血是否停止不能单独以黑便时间来决定，若患者每天排便一次，则2－3d后大便颜色应该变黄。若数天排便一次，黑便持续时间就较长。有以下迹象者应认为有继续出血：①反复呕血、黑便或排便次数增多，颜色呈暗红色，伴有肠鸣育亢进；②周围循环衰竭的情况经补液输血无明显好转，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，或稍有稳定又下降；③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续升高；④补液与尿量足够情况下，尿素氮持续上升。消化性溃疡出血，出血前往往有上腹部疼痛，出血后疼痛缓解，若不缓解应警惕有再出血之可能。食管、胃底静脉曲张破裂出血一般出血量大，首先发现呕血，伴有血块，不易自行止血，再出血的机会多。

　　一、食管疾病

　　（一）食管与胃底静脉曲张破裂

　　在上消化道出血疾病中，其发病率仅次于溃疡病出血。病史中往往有肝炎史，查体有严重的肝功能受损、如巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大，血清清蛋白球蛋白倒置。可见腹壁静脉曲张、腹水等门脉高压的征象。曲张静脉破裂出血，一般出血量大且首先表现为呕血，颜色暗红或鲜红常伴有血块。大出血后脾脏往往缩小，出血停止后又渐渐增大，同时伴有腹部胀大，腹水增多。

　　（二）食管贲门猪膜撕裂伤

　　多由剧烈呕吐而诱发，一般首先是剧烈呕吐或干呕，继之有呕血。胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行，深度一般这激膜下层，个别可深达肌层，大多是单个撕裂，偶可有2－4个撕裂。X线钡餐检查往往无阳性发现。

　　（三）食管癌

　　食管癌出血往往在较晚期出现。病史中大多数有进行性吞咽困难与疼痛，出血一般为小量龈性，以呕血为主，但个别可表现为大呕血。X线钡餐造影病变段有局限性狭窄，黏膜皱襞破坏和不规则充盈缺损。食管镜下可见肿瘤大小视烂出血情况，并可活检确定细胞类型。

　　二、胃、十二指肠疾病

　　（一）胃、十二指肠溃疡

　　溃疡病出血占上消化道出血的首位，但以十二指肠球部溃疡出血占多数。患者一般有慢性胃病史，且呈季节性发作和规律性疼痛。溃疡活动期饮酒或服用阿司匹林等药物往往导致出血。出血前数天，多有上腹部疼痛加剧，服碱性药物止痛效果不佳，出血后疼痛缓解。胃溃疡出血一般既有呕血又有黑便，十二指肠溃疡出血多以黑便为主，确诊靠上消化道钡餐和胃镜检查。钡餐检查病变部发现龛影为直接征象，是确诊溃疡病的可靠依据，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。胃镜检查既可观察溃疡的大小、形状、深浅及周边是否光滑，并可活检鉴别是良性还是恶性。吻合口溃疡是胃、空肠吻合就的一种严重并发症，较一般溃疡易出血。如胃大部切除术后又出现上腹疼痛伴呕血黑便，应考虑吻合口溃疡出血，应进行胃镜检查。

　　（二）胃癌

　　发病年龄在40岁以上，尤其病史较短者，其出血量与贫血程度不相称时，要考虑胃癌之可能。既往有溃疡病，其疼痛规律消失，服碱性药物不能缓解者亦应考虑溃疡恶性变之可能。胃癌并发出血，典型者呕吐物为咖啡渣样，黑便往往持续时间较久，出血后胃痛症状无明显减轻。

　　（三）糜烂性出血性胃炎

　　大多有饮酒服药史（阿司匹林、保泰松等），由于损伤表浅，仅侵犯黏膜层，故X线检查无阳性发现。出血后24－48 h内急诊内镜检查可见大小不等的、多发的黏膜糜烂及出血斑，治疗效果好。

　　三、全身性疾病

　　应激性溃疡大多发生在颅脑损伤、颅脑手术后、败血症、严重烧伤、休克等状态下。临床表现是无预兆的呕血黑便，出血量大且有反复。