根据贲门癌的临床分期，结合患者一般状况，合理运用内镜治疗、手术、化疗、放疗、生物靶向、免疫治疗等治疗手段。最终目的是根治早期贲门癌，降低进展期的复发转移风险，控制晚期胃癌的发展，以达到延长患者生存期，改善患者生存质量的目的。

贲门癌分期不同，治疗原则也相应不同：

• 早期贲门癌：患者在内镜治疗下就可以获得良好的治疗效果；
• 局部进展期贲门癌：通过以手术为主结合放疗及化疗的综合治疗，也可以达到很好的治疗效果；
• 有远处转移的晚期贲门癌：可通过放化疗、靶向治疗、免疫治疗等，使患者获得手术机会或者延长患者生存期。

贲门癌有哪些一般治疗措施？

维持水、电解质平衡治疗

进展期贲门癌多半会伴有贲门口的狭窄，导致吞咽困难、呕吐甚至无法进食，几乎所有的患者都有营养不良、消瘦、脱水表现。

维持患者水、电解质平衡及营养支持可以提高患者对放化疗的耐受性，促进手术后的组织愈合与恢复，故对改善患者的生存及预后非常重要。

营养支持治疗

营养支持治疗应当根据患者的身高、体重、营养吸收及耐受情况综合考虑。

• 肠内营养：贲门癌患者的营养支持治疗主要形式。对于贲门不全梗阻的患者可直接口服纯流质的肠内营养制剂。对于近完全梗阻的患者可通过鼻饲管或胃造瘘的方法避开贲门梗阻段给予。肠内营养简单易行，无需住院，应用广泛。
  
• 肠外营养：适用于极度虚弱的患者及术后胃肠功能尚未恢复的患者，输注葡萄糖、电解质、氨基酸、脂肪乳等营养成分。

内镜治疗

内镜治疗的目标是彻底切除或根除早期病变。对于早期肿瘤患者，内镜治疗认为是“首选项”。在内镜治疗后，出现淋巴结转移、局部或远处复发以及食管癌死亡的风险较低。

内镜下切除（内镜黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术）和内镜下消融术（冷冻消融、射频消融或光动力疗法）用于早期贲门癌治疗。与手术切除相比，内镜治疗的相关并发症较少。

当完全切除的病灶直径≤2cm且侧切缘、基底切缘阴性，组织病理学评估显示高度或中度分化，浸润深度未超过黏膜浅层，无淋巴脉管浸润时，内镜下切除可能具有潜在的治愈效果。

贲门癌有哪些手术治疗？

术前讨论

外科医生将根据患者的病情、肿瘤的位置和分期以及患者既往病史，决定手术开口和手术方式，以尽量做到肿瘤及区域淋巴结的完全性切除。

术前评估

手术前，医生会先进行手术风险评估，包括心功能的评估、肺功能评估、肝肾功能评估和营养状态评估。

肿瘤可切除性的评估

腹腔转移是进展期胃-食管结合部癌常见的转移方式，通过腹腔镜探查联合腹腔盥洗细胞学检查可以明确是否存在肉眼可见转移结节或者腹腔游离肿瘤细胞。

如存在腹腔转移的情况，暂不建议行手术治疗，应先给予转化治疗，以期达到手术条件。

手术方式

手术方式分为常规开腹手术和腹腔镜手术。

• 在大多数情况下，腹腔镜手术与常规开腹手术相比，具有视野好、清扫下纵膈淋巴结更容易的优势。
  
• 对于食道残端阳性的患者，需要联合开胸手术进一步向上切除达到阴性切缘，然后行胸腔内食管空肠或食管管状胃吻合。
  

术后护理

通常，患者术后应当禁食5～7天，并提供足够的肠外或肠内营养支持。当患者恢复饮食后，应当以流质饮食为主，注意少食多餐，避免一次性进食过多引起的胸闷、气急、消化不良等情况。

术后康复

坚持呼吸功能锻炼，推荐术后即开始自主咳嗽、排痰及深呼吸等呼吸康复，目的是防止肺不张与肺部感染。应当坚持早期活动，利于术后康复。

放疗

放疗是贲门癌治疗必不可少的一个组成部分。

根治性放疗

根治性放疗适用于不能行手术或拒绝手术治疗的非转移性贲门癌患者，通常情况下根治性放疗会联合化疗一起，以期获得更高的治疗效果。

术前放疗

术前化放疗后行手术是可切除的食管癌患者最常见的治疗方法，术前放化疗可以提高手术的R0切除率，降低术后局部复发率，并且可以带来明显的预后获益让。

术后放疗

术后放疗能降低有淋巴结转移或T4期患者术后复发的概率，姑息性放疗能缓解患者进食梗阻等症状。

化疗

化疗开始前1周内行血常规、肝肾功能、心电图等检查，应当仔细评估患者的身体条件及合并疾病情况：

• 心、肝、肾和造血功能无明显异常。
  
• 血常规中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L、
  
• 血小板≥80×109/L、
  
• HGB≥80g/L可考虑化疗，
  
• 患者应无活动性消化道出血、胃肠梗阻、穿孔、栓塞、休克等严重并发症。
  

贲门癌常用化疗方案有：氟尿嘧啶+铂类、奥沙利铂+紫杉醇+氟尿嘧啶、紫杉醇单药等。

• 新辅助化疗可以使肿瘤缩小，为手术创造条件，还能杀死微小转移病灶（病灶直径＜1mm的病灶）。对于贲门癌患者推荐行新辅助化疗，能够提高R0切除率，提高3年生存率。
• 同步放化疗是治疗局部进展期贲门癌患者最重要的治疗方法；术前同步放化疗可以提高肿瘤的根治性切除率，与单纯手术比较能进一步改善预后。
• 辅助化疗能降低有淋巴结转移或T4期患者术后复发的概率。
• 化疗还可以应用于手术、同步放化疗后复发的患者，或者是转移性贲门癌的患者，一定程度上延长患者的，减轻因肿瘤因素引起的症状。

靶向药物治疗

目前临床上应用的靶向药物治疗包括以下几种。

曲妥珠单抗

曲妥珠单抗适用于HER-2过表达的进展期或者晚期胃及胃食管结合部腺癌患者，HER-2免疫组化检测结果为3+或2+，联合FISH检测阳性为HER-2过表达，推荐在化疗的基础上联合应用。

雷莫芦单抗

雷莫芦单抗是一种VEGFR-2抗体，可用于一线化疗失败的贲门癌患者。

甲磺酸阿帕替尼

甲磺酸阿帕替尼是口服的VEGFR-2抗体，主要原理是抑制肿瘤组织的血管生成，从而达到抗肿瘤的治疗目的。适用于既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的贲门癌患者。

PD-1抗体

对于PD-L1表达阳性、MSI-H以及EBV阳性的患者，可考虑给予PD-1抗体治疗，通过抑制PD-1与PD-L1介导的免疫耐受来提高T细胞对肿瘤细胞的杀伤力，从而达到抗肿瘤的作用。

贲门癌的治疗有什么新进展？

近年来，国外有多项临床研究初步观察到免疫检查点抑制剂在转移性贲门癌二线治疗中取得了令人鼓舞的疗效。更多的免疫检查点抑制剂治疗晚期贲门癌的相关研究尚在国内外开展中，有望在未来成为晚期贲门癌二线治疗的有效选择。