医生如何诊断骨髓纤维化？

原发性髓纤

采用WHO（2016）诊断标准，包括纤维化前和明显纤维化两个时期。

纤维化前期（早期）诊断标准

需符合3条主要标准和至少1条次要标准。

主要标准：

• 有巨核细胞增生和异形巨核细胞，无明显网织纤维增多（≤MF-1），骨髓增生程度和年龄调整后增高，粒系细胞增殖而红系细胞常减少。
• 不能满足真性红细胞增多症，慢性髓性白血病（BCR-ABL融合基因阴性）、骨髓异常增生综合征（无粒系和红系病态造血）或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准。
• 有JAK2、CALR或MPL基因突变，或无这些突变但有其他克隆性标志，或无继发性骨髓纤维化证据。

次要标准：

• 非合并疾病导致贫血。
• 白细胞计数≥11×109/L。
• 可触及的脾肿大。
• 血清乳酸脱氢酶水平增高。

纤维化明显期诊断标准

需要符合3条主要标准和至少1条次要标准。

主要标准：

• 巨核细胞增生和异形巨核细胞，常伴有网状纤维或胶原纤维（MF-2或MF-3）。
• 不能满足真性红细胞增多症，慢性髓性白血病（BCR-ABL融合基因阴性）、骨髓异常增生综合征（无粒系和红系病态造血）或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准。
• 有JAK2、CALR或MPL基因突变，或无这些突变但有其他克隆性标志，或无继发性骨髓纤维化证据。

次要标准：

• 非合并疾病导致贫血。
• 白细胞计数≥11×109/L。
• 可触及的脾肿大。
• 幼粒幼红血象。
• 血清乳酸脱氢酶水平增高。

继发性髓纤

原发性血小板增多症（ET）及真性红细胞增多症（PV）患者容易继发骨髓纤维化。

PV后骨髓纤维化的诊断标准

必要条件：

• 之前存在符合WHO标准的PV诊断；
• 存在2~3级（0~3级分级法）或3~4级（0~4级分级法）的骨髓纤维化。

附加条件（需要两个）：

• 贫血或不再需要持续放血疗法（在没有细胞减少治疗的情况下）或细胞减少治疗；
• 外周血白细胞增多；
• 出现可触及的脾肿大，或脾较前增大≥5cm（脾尖距左肋缘的距离）肋缘或新出现的脾肿大；
• 以下3种症状出现1条以上：①6个月内体重减轻10％以上②盗汗③不明原因的发烧（＞37.5℃）。

ET后骨髓纤维化的标准

必要条件：

• 之前存在符合WHO标准的ET诊断；
• 存在2~3级（0~3级分级法）或3~4级（0~4级分级法）的骨髓纤维化。

附加条件（需要两个）：

• 贫血，血红蛋白水平较基线下降≥2g/dL；
• 外周血白细胞增多；
• 出现可触及的脾肿大，或脾较前增大≥5cm（脾尖距左肋缘的距离）；
• LDH增加（高于参考值）；
• 以下3种症状出现1条以上：6个月内体重减轻10％以上；盗汗；不明原因的发烧（＞37.5℃）。

其他基础疾病或病因

例如有机溶剂、电离辐射、结核、转移癌等，均可以引起继发性骨髓纤维化。目前没有统一的诊断标准，可通过：

• 有骨髓纤维化的症状。表现化进行性贫血，消瘦，乏力，脾脏肿大，并引起左上腹胀等；
• 髓外造血的表现，如肝脏、脾脏及淋巴结进行性肿大；
• 外周血出现幼红、幼粒细胞；
• 骨髓穿刺表现为干抽（多部位），活检证实为骨髓纤维组织增生等诊断。

• 骨髓纤维化需要和哪些疾病区别？

  慢性粒细胞白血病

  两者均可引起脾大、巨核细胞计数增高，外周血中出现中幼、晚幼粒细胞。但慢粒患者年龄多在20~40岁之间，白细胞增高水平更高，红细胞形态正常，骨髓纤维化程度轻。

  骨髓转移癌

  两者均可引起贫血、脾大，外周血中可见幼红、幼粒细胞。但该病一般病程较短，骨髓中可找到癌细胞，因癌转移继发的骨髓纤维化往往较为局限。

  低增生性急性白血病

  两者均可引起贫血、骨髓增生降低，外周血可出现幼稚细胞。但该病通常起病较急，肝脾大不显著。可通过骨髓穿刺活检辅助鉴别。