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小儿哮喘(小儿支气管哮喘)

  临床表现

  起病 起病或急或缓,婴幼儿发病前,往往有1~2日的上呼吸道感染,与一般支气管炎类似。年长儿起病比较急,且多在夜间,可能与夜间气候变化;室内积存较多的变应原如螨及屋尘等以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关。发作大多经几小时至一日后逐渐平复。特别严重的病例,起病一开始即呈危重型哮喘,或持续较长时间,甚至数日,称哮喘持续状态。

  发作时症状 患儿烦躁不安,出现呼吸困难,以呼气困难为著,往往不能平卧,坐位时耸肩屈背,呈端坐样呼吸困难。有时喘鸣音可传至窒外。患儿面色苍白、鼻翼扇动、口唇、指甲紫绀,甚至冷汗淋淳,面容怕恐不安,往往显示危重状态,应予积极处理。

  发病初起仅有干咳,以后即表现为喘息症状,随支气管痉挛缓解,排出粘稠白色痰液,呼吸逐渐平复。有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛。可伴或不伴有发热。胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征,而呼气时因胸廓内压增高,在胸骨上凹及肋间隙反见凸出,同时颈静脉显著怒张。叩诊两肺呈鼓音,并有膈肌下移,心浊音界缩小,提示已发生肺气肿(但在儿童患独,此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失,故称肺充气征)。此时呼吸音减弱,全肺可闻喘鸣音及干性罗音。严重病例,尤其哮喘持续状态,两肺几乎吸不到呼吸音,并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加,以及严重低氧血症导致心功能衰竭。

  临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异。由上呼吸道感染引起者,胸部常可闻干、湿罗音,并伴发热,白细胞总数增多等现象。如为吸入变应原引志者,先多伴有鼻痒、流清涕、打嚏、干咳,然后出现喘憋。对食物有高度敏感者,大都不发热,除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿、呕吐、腹痛、腹泻及荨麻疹等症状,多于进食后数分钟出现。如对食物敏感度较轻,则发生症状比较迟缓,往往只有轻度哮喘或呼吸困难。

  发作间歇期症状 此时虽无呼吸困难,表现如正常儿童,但仍可自觉胸部不适。由于导致支气管易感性的病理因素依然存在,在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作,但多数患儿症状可全部消失,肺部听不到哮鸣音。

  支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的,有时呈泡沫状,伴有细菌感染时痰液可转黄。痰中可查到大量嗜酸粒细胞,有时可见到夏一科氏(Chancot-Lyden)结晶,后者是嗜0于低分子量的多肽。多数患儿痰粘稠不易咯出,量少,特症状缓解时,则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难明显改善。但在婴幼儿及学龄前儿童,痰液大部分咽下。

  慢性反复发作症状 哮喘本身为一慢性疾病,但有的患儿常年发作,或虽可用药物控制,但缓解期甚短,大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果。由于长期支气管痉挛,气道阻力增加而致肺气肿。体格检查可见胸部呈桶状,前后径加大,肺底下移,心脏相对浊音界缩小。有时虽无急性发作,但活动后亦常感胸闷气急,肺部常可闻及哮央音,或经常合并感染,痰多,由炎性分泌物阻塞而发生肺不张,大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张,大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张,偶见合并纵隔气肿或气胸。严重者有程度不等的心肺功能损害,甚至发生肺源性心脏病。对合并变态瓟生鼻炎的患儿,亦可发展成慢性鼻窦炎、中耳炎。随着病程迁延,氧代谢障碍加重,这些患儿常表现身材矮小,营养不良,驼背,往往呈类似件会面的状态。

  诊断

  根据询问病史及典型哮喘发作,诊断一般并无困难。1987年成都第一届全国小儿呼吸道疾病学术会议及1988年在温州召开的全国小儿哮喘会议对婴幼儿哮喘、儿童哮喘及过敏性咳嗽提出下列诊断标准。

  婴幼儿哮喘 对出现反复咳嗽发作≥3次的婴幼儿进行临床和肾上腺素试验予以评分,表16-2。

                                                                     表16-2  婴幼儿哮喘评分表

项目 分数 说明
突然发作 1 起病12小时内出现喘息
喘息 1   
气短 2 哭笑大叫时呈间断现象
哮喘 2 不典型1分
眼鼻痒 1 表现反复搓揉鼻眼
连续打喷嚏 1   
婴儿湿疹史 1   
哮喘家族史 1   

  肾上腺素试验:1‰肾上腺素每次0.01ml/kg(亦可用喘乐宁、博利康尼、氨哮素等定量气雾吸入试验)皮下注射,10-15'后哮喘鸣基本消失为4分,顺息症状消失为3分,喘息症状减退为2分,积分在6~8分者诊断为“疑似婴儿哮喘”;积分>分者诊断为婴幼儿哮喘。

  儿童哮喘:①年龄在3岁以上;②主要症状和体症:包括喘息、气短或胸闷,阵发性咳嗽;肺部有哮鸣音,必须反复发作≥3次;③喘息发作往往有一定好发季节、时间及相应的诱发原因;④使用平喘药物(支气管扩张剂)可使喘息症状减轻和缓解;⑤经0.5%舒喘灵雾化吸入后一秒用力呼气量(FEV1)增加15%以上;⑥往往有个有或家族(指一、二级亲属)过敏史。

  其中第②、④条为必要条件,第③、⑥条为参考条件。第⑤条为辅助条件。

  过敏性咳嗽 某些哮喘患儿的临床表现极不典型,反复咳嗽为唯一的主诉,常被诊为“上呼吸道感染”或“支气管炎”而长期滥用抗菌药物,症状却迁延不愈。其诊断标准如不求上进:①小儿任何年龄皆可发病,但学龄前儿童多见;②咳嗽反复发作一个月以上,其特征为夜间或清晨发作,干咳少痰;③临床无感染征象或经长期应用抗生素无效;④使用平喘药物可使咳嗽发作缓解。

  1984年全国哮喘病学术会议建议按照国际统一分类方法,从诱发哮喘的原因上分为外源性、内源性和混合性哮喘三在类,但有时临床上难以鉴别,对判断预后也无指导意义。

  1、外源性哮喘 多在6岁前发病,有明确的个人和/或家族变态反应性疾病史;有明显的季节和地区性;吸入变应原皮试常呈阳性;支气管激发试验亦可阳性。年长儿前戏症状以过敏性鼻炎为主,不发热,连续打喷嚏,流清涕,鼻粘膜呈苍白色,鼻分泌物和末硝血均显示嗜酸性粒细胞增高,血清IgE亦升高,气道高反应性较正常小儿为高。

  2、内源性哮喘 以往认为多见于成人型哮喘,病情严重且顽固,多呈常年性或慢性的反复发作,无明显个人和家庭过敏史,皮肤试验大多阴性,也无明显季节性。过去认为感染性哮喘属内源性哮喘,但近年证实RSV所致毛细支气管炎反复发作喘息的婴儿,其气道分泌物中存在特异性RSVIgE。

  3、混合性哮喘 凡气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病。发病机理至今不明,目前公认的机理有以下三方面。

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