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黄疸

黄疸诊断

  一、病 史

  (一)性别与年龄

  婴儿时期的黄疸有新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆管闭锁;儿童时期至30岁以前,以病毒性肝炎为多见;40岁左右所见的黄疸常由胆石症所致;30-50岁的男性黄疸患者。应多考虑肝硬化或原发性肝癌;50-60岁以上发生的黄疸,常见于癌肿,男性以胰头癌,女性以胆道癌为多见。

  (二)伴随症状

  1、发热 病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热,少数病例可发生高热。胆管炎发热,一般在中等度以上,多伴有寒战,常发生在上腹剧烈绞痛之后,接着出现黄疸。肝癌因癌组织坏死或继发感染常有发热。

  2、腹痛 肝区隐痛或胀痛时,常提示病毒性肝炎,持续性胀痛见于慢性肝炎及肝癌;胆结石或胆道蛔虫症发作,常有右上腹阵发性绞痛,亦有少数胆石症患者可无明显腹痛史;上腹及腰背痛提示胰头癌。

  3、消化不良 病毒性肝炎在黄疸前期一周左右常有消化不良。如黄疸发生前已有较长时期的消化不良,特别是在老年患者,首先要考虑肿瘤。长期厌油腻饮食或进油食后易诱发右上腹不适或绞痛者,常见于慢性胆囊疾病。

  4、皮肤痊痒 阻塞性黄疸常有明显的皮肤癌痒,且持续时间较长;肝细胞性黄疸也可有轻度病痒;溶血性黄疸则无疫痒。

  5、体重改变 由癌肿所致的胆汁淤积性黄疸,体重呈进行性减轻;肝细胞性黄疸患者,体重减轻相对不显著。

  6、尿、粪颜色的改变 胆汁淤积性黄疸时尿如浓茶,粪色浅灰或陶土色。肝细胞性黄殖时尿色加深,色浅黄,胆汁淤积型肝炎时,粪便也可呈陶土色。溶血性黄疸急性发作时可排 出酱油色尿,粪便颜色亦深。

  (三)接触史

  黄疸型病毒性肝炎患者常有肝炎患者接触史在家庭或集体单位可有类似疾病,或有近期输血、血浆制品、注射史;服用氯丙学、避孕药。甲基晕丸素、他巴唆、对氨水杨酸、氯磺雨胭、硝硫氰胺等药物或有接触四氯化碳、磷、砷、苍耳 子、死帽安等,应考虑药物性肝病或中毒性肝炎。此外,应了解有无在血吸虫病、钩端螺旋体病流行地区与疫水接触史。

  (四)家族史

  家族中除肝炎外,要想到先天性溶血及非溶血性黄疸和其他遗传性肝病。

  (五)过去史

  有胆绞痛者见于胆结石及胆道蛔虫病;对过去曾做过胆道手术者,应考虑是否由于结石未完全清除或再发、术后胆管狭窄、术中错误结 扎或切断胆管、输血后的病毒性肝炎或麻醉药所致的中毒性肝病等所引起。肝移植后,在急性及慢性排斥反应时,常发生黄疸。

  (六)妊娠史

  除妊娠期可合并常见的肝胆疾病外,尚可发生与妊娠有关的黄疸,如妊娠期复发性黄疸,妊娠期急性脂肪肝以及由严重妊娠期高血压综合征所致的黄疸。

  (一)黄泣的色泽

  皮肤颜色主要由黄疸的种类与持续的时间来决定。溶血性黄疸皮肤呈柠檬色,病毒性肝炎时呈浅黄色或金黄色,阻塞性黄疸持续时间较长者呈黄绿色、深绿色或褐色。

  (二)皮肤改变

  除黄值外,在肝硬化可见色素沉着旧病面容、肝掌、蜘蛛病或毛细血管扩张、出血点、腋毛脱落、腹壁静脉曲张及下肢水肿等。阻塞性黄疸时可见皮肤癌痒抓痕、色素沉着与眼睑黄疸等。在溶血性黄疸常见皮肤苍白。

  (三)月脏肿大

  急性肝炎时,肝脏轻度或中度肿大,质地软而有压痛。门静脉性肝硬化肝常先大后小,质地明显变硬,边缘较薄,表面可触及颗粒。肝癌时肝显著肿大,质坚硬并有压痛,表面有不规则结节一 功能不全时,肝肿大,质地中度,有压痛。急性肝坏死时,肝浊音界缩小。

  (四)脾肿大

  肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝纤维化伴门静脉高压时,脾脏明显肿大。胆汁性肝硬化,先天性溶血性黄疸时,牌中度以上肿大。急性黄疸型病毒性肝炎时,牌轻度肿大。

  (五)胆囊肿大

  癌性阻塞性黄疸(如胰头癌、壶腹周围癌。胆总管癌)时的胆囊肿大,有表面光滑,可移动与无压痛等特点,即所谓Courvoisier 征。在胆囊癌及胆囊底部巨大结石,肿大的胆囊坚硬而不规则。

  (六)其他

  1、淋巴结肿大 当黄疸伴发时可考虑传染性单核细胞增多症和病毒性肝炎。左锁骨上淋巴结肿大提示消化道癌转移。

  2、腹水 见于晚期肝硬化、肝癌、肝静脉阻 塞等。

  3、腹壁静脉曲张 主要见于肝硬化。

  4、蜘蛛病 见于肝硬化,急、慢性肝炎,但 不见于阻塞性黄疸。

  5、男子乳房发育、柠状指 多见于肝硬化。

  6、心动过缓 可见于阻塞性黄疸。

  7、多发性静脉栓塞 应考虑胰腺癌。

  8、颈静脉怒张、。0包炎 提示充血性肝肿大。

  3、血清酶活力测定

  (1)血清氨基转移酶(SGPT、SGOT);急性黄疸型病毒性肝炎时,谷丙氨基转移酶及谷草氨基转移酶力明显升高,胆汁淤积性黄疸时二者轻度升高。在重症肝炎患者,有时见氨基转移酶活力下降,血清胆红素明显上升,呈“胆酶”分离现象,提示预后险恶。

  (2)碱性磷酸酶(AP)人在肝内、肝外阻塞性黄疸及肝内胆汁淤积时,碱性磷酸酶明显升高。常大于正常值的3倍。在原发性肝癌,碱性磷酸酶亦可增高,以碱性磷酸酶一11同工酶增高为主,肝细胞性黄疸时,碱性磷酸酶正常或轻度增高。

  (3)R一谷氨酸转肽酶(R-GT)急性肝炎时R一GT仅轻度或中度增高,原发性肝癌及胆汁淤积性黄疸,R-GT明显增高。

  大多数急性肝炎患者LDH增高,单纯良性胆汁淤积性黄疸时,LDH一般增高,如 I-DH明显增高,应考虑癌肿阻塞或同时伴有肝实质损害。是碱性磷酸酶的一种同工酶,对诊断原发性肝癌,癌性肝管阻塞,鉴别新生儿肝炎或先天性胆管闭锁,优于碱性磷酸酶,肝细胞性黄值时5-核着酸酶活力正常或轻度升高。

  4、血清总胆固醇、胆固醇脂测定 在胆汁淤积性黄疸时,总胆固醇含量增高,肝细胞性黄疸特别是有广泛肝坏死,胆固醇脂降低。

  5、血清脂蛋白 X(LpX) 血清脂蛋白 X是一种异常的低密度脂蛋白,胆汁淤积性黄疸病例的血清中可存在血清脂蛋白X,有肝外阻塞性黄疸和肝内胆汁淤积时,绝大部分甚至全部阳性,在肝细胞性黄疸而无肝内胆汁淤积者则极少阳性。

  6、血清铁和铜含量测定 正常血清铁浓度为 14.3-23.3umol/L,血清钢为 15.1-22 umol/L,铜比值为0.8-1.0。胆汁淤积性黄疸时血清铜增高,铁/铜比值<O.5;肝细胞性黄疸急
性期血清铁增高,铁/铜比值>1

  7、磺涣酸钠门SP )赌留试验 静脉注射5%磺演酞销后 45min采血检查,正常血清内含的 BSP量少于注射总量的 5%,如超过提示肝实质损害。

  8、吲哚青绿(indo cyanine green,ICG)滞留试验 和SBP试验相似,较其更安全,很少有副作用。根据其在血中滞留量来判断肝细胞排泄功能受损的程度,正常滞留量为0-10%。

  9、凝血酶原时间测定及其对维生素K的反应 在肝实质损害或肠内缺乏胆汁使维生素吸收障碍,即肝细胞性和胆汁淤积性黄疸时,凝血酶原制造得少,而因凝血酶原时间均延长,注射维生素 K 2-4 mg后 24 h复查凝血酶原时间,如较注射前明显缩短,表示肝功能正常,黄疸可为胆汁淤积性;如无改变,黄疸可能为肝细胞性。

  10、治疗性试验①泼尼松治疗试验:患者口五泼尼松10-15 mg,每日 3次,共服5-7 d,服药前后检查血清胆红素。胆汁淤积型肝炎时,服药后可使血清胆红素降至原有水平的40%-50%以上,而在肝外阻塞性黄疸则否,或血清胆红素下降甚微。②苯巴比妥治疗试验:苯巴比妥对肝细胞微粒体酶有诱导作用,促进胆汁输送排泄,可减轻肝内胆汁淤积性黄疸。用法:苯巴比妥30-60mg,每日3-4次口服,共服7d,临床意义与估价同泼尼松治疗试验。

  (二)恤液学检查

  主要用于协助诊断溶血性黄疸。如先天性溶血性黄疸,有贫血,周围血中出现幼红细胞和网状细胞显著增多,骨髓红系统细胞明显增生活跃。在遗传性球形红细胞增多症,有红细胞脆性增加;地中海贫血时,红细胞脆性降低。抗人球蛋白(Coombs试验)在身体免疫性溶血性贫血及新生儿溶血性贫血时呈阳性反应。

  四、器械检查

  (一)B型超声检查
  鉴别胆汁淤积性黄疸与肝细胞性黄疸的准确率甚高,特别对肝外胆管阻塞引起的黄疸与肝内胆汁淤积的鉴别很有帮助。前者可见胆总管和肝内胆管扩张,而后者无此种现象。另外,对肝外胆管阻塞的病因、病变的部位能作出有价值的判断。

  (二)以线检查

  1、食管、胃肠钡餐造影 如发现食管和胃底静脉曲张,可协助诊断肝硬化。十二指肠环增宽提示胰头癌。Vater壶腹癌时,利用十二指肠低张造影,可见十二脂肠降部充盈缺损,呈反“3”型*

  2、胆囊造影术 可了解胆囊显影情况,有无结石阴影及胆囊的收缩功能;静脉胆道造影时可了解胆道通畅与否,胆管有无增粗。

  3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)对于诊断慢性胰腺炎、胰腺癌及了解胆道系统情况有重要帮助;可区别肝外或肝内胆道阻塞的部位;通过十二指肠镜可直接窥见壶腹区与乳头部有无病变,并可做活组织检查。

  4、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)能清楚显示肝内产整个胆道系统,可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸,如造影剂显示肝内胆管分支扩张,说明是肝外阻塞,若穿刺不易进人胆管或胆管显影正常,则属肝内胆汁淤积。此外,对胆管阻塞的部位、程度、病变范围等亦能准确了解。

  5、电子计算机断层摄影(CT)上腹部CT检查能同时显示肝脏、胆道与胰腺等脏器图像,对肝胆和胰腺疾病引起黄疸的鉴别提供重要资料。能较准确地判断肝外胆道有无阻塞及阻塞部位与范围,对胰腺及肝脏占位性病变的诊断准确性很高。

  (三)核素扫描

  所用制剂有许多种,如‘’‘碘玫瑰红,‘’‘碘磺澳酞钠一得一HIDA等。药物经肝细胞摄取,经胆排出至肠。通过显示肝胆影像,得知肝胆的异常。肝细胞黄疸时,肝对核素的吸收缓慢,高峰值低;阻塞性黄疸时,核素排出缓慢,有助于阻塞性和肝细胞性黄疸的鉴别。此外,利用核素进行扫描,有助于肝占位性病变的诊断。

  (四)肝穿刺活组织检查

  肝活组织检查能协助诊断肝细胞性黄疸。肝内胆汁淤积及Dubin-johnson综合征等。肝外阻塞性黄疸病例,肝穿刺时可能发生肝汁性腹膜炎及出血,应慎用。

  (五)腹腔镜检查

  能较大范围地看清肝、胆囊、腹膜、牌等,甚至可以看到部分胰脏,同时可以取组织活检或做胆道造影检查,有助于黄疸的鉴别。

  (六)剖腹探查

  经现有的检查,仍有少数病例不能肯定是否有肝外阻塞性黄疸,宜剖腹探查,同时可以取组织活检。但剖腹探查能造成病毒性肝炎10%的死亡率,应予注意。

  (七)选择性腹腔动脉造影

   能显示血管改变,得知肝、胰病变的部位和范围。尤其对占位性病变的诊断价值很大。脾门静脉和脐静脉造影,通过显示门脉血管系统,可以发现门脉阻塞部位及肝占位性病变。