诊断流程/诊断依据

良性小动脉肾硬化的诊断

诊断主要基于临床表现，通常不需要肾穿刺活检进行病理证实。

必须条件

• 高血压病，或持续性高血压10年以上。
• 夜尿增多，持续性蛋白尿（一般为轻至中度），镜检有形成分少。
• 伴有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。
• 除外各种原发性肾脏疾病。
• 除外其他继发性肾脏疾病。

辅助或可参考的条件

• 年龄在40~50岁以上。
• 伴有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭。
• 伴有脑动脉硬化和（或）脑血管意外病史。
• 伴血尿酸升高。
• 肾小管功能损害先于肾小球功能损害。
• 病程进展相对缓慢。

病理诊断

临床上不能除外其它肾脏病，肾活检病理检查可以帮助鉴别。高血压肾病典型的病理改变是广泛的肾小动脉硬化，并与肾小球缺血硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化程度相一致，免疫复合物阴性。由于高血压和小动脉硬化，肾穿刺容易出血，需严格防范（尤其老年患者）。

恶性小动脉肾硬化的诊断

• 有原发的恶性高血压。
• 有蛋白尿和血尿。
• 肾功能进行性恶化。

• 高血压肾病需要和哪些疾病区别？

  • 长期高血压引起的良性小动脉肾硬化需与各类慢性肾脏病引起的肾性高血压相鉴别，如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小管间质性肾病、肾动脉粥样硬化引起的血压升高。
  • 恶性小动脉肾硬化需与其他原因导致的急性肾损伤鉴别，如急性肾小管坏死、急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等引起的急性肾损伤。尿常规，B超、肾活检是常用鉴别方法。

  良性小动脉肾硬化的鉴别诊断

  慢性肾小球肾炎继发高血压

  先有尿异常，而后出现高血压，慢性肾小球肾炎引起高血压可能性大；反之，先发现高血压，后发现尿异常，高血压肾损害可能性大。单纯依靠发病时间不能很好鉴别，尤其尿异常明显，可行肾活检帮助诊断和鉴别。

  慢性肾盂肾炎继发高血压

  多见于女性，特点是泌尿系感染反复发作，尿异常的症状在先，而高血压出现在后，可伴有明显的尿白细胞增加，尿细菌培养阳性，B超两肾大小不等，核素肾图两侧不一致，肾盂造影提示肾盂肾盏扩张和变形，早期抗感染治疗有效。

  肾动脉粥样硬化

  50岁以上好发，常常肾动脉主干狭窄引起肾血管性高血压和同侧肾萎缩，可出现少量蛋白尿，亦可出现肾功能不全，彩色多普勒、CT和核磁检查有助于明确诊断，肾动脉造影是诊断金标准。

  恶性小动脉肾硬化的鉴别诊断

  急进性肾炎

  多见于青壮年，可有前驱感染史，急性起病，蛋白尿、血尿同时出现急性肾损伤，甚至短时间进展为急性肾衰竭，血压未达到恶性高血压诊断标准，B超检查双肾大小基本正常或略增大。

  系统性血管炎

  指一组以血管壁炎症和坏死为基本特点的疾病，多与免疫炎症有关，可以表现蛋白尿、血尿、高血压、肾功能减退等肾损害，其中部分患者可以继发恶性高血压，需要与恶性小动脉硬化相鉴别。但这些疾病血管炎表现在先，且有相应的临床特征，包括上呼吸道、鼻窦、肺部等肾外表现，抗中性粒细胞胞浆抗体阳性可能阳性，鉴别困难病者可做肾穿刺活检明确诊断。