BP的诊断依靠典型的临床表现、组织学特点，最重要的是直接和间接免疫荧光（immunofluorescence，IF）显微镜的
阳性所见。IF显微镜所见能为大多数疱病病例的正确分类提供充分和必要的线索。然而，特别是间接免疫荧光阴性的病例，还需作
免疫化学研究（如下），以证明自身免疫反应的靶抗原是BP180和/或BP230。在疾病早期或非典型患者，尚无充分发展的大疱性皮损，诊断就得依靠直接免疫荧光的
阳性结果和靶向
自身抗原的特征。（见表1）
光镜和电镜
在BP的非大疱期或不典型患者，光镜仅能看到表皮下裂隙和嗜酸性粒细胞性海绵水肿，很少能提供特异的信息。在早期水疱的活检标本，典型所见为表皮下疱、真皮上层嗜酸性粒细胞和单一核细胞的炎症浸润。水疱内有纤维蛋白网和数量不等的
炎症细胞浸润（图6），电镜显示形成的表皮下疱在透明板水平。
表皮下疱，真皮和疱腔内由嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞组成的炎性浸润。插入的图片（高倍放大）显示多数嗜酸性粒细胞的浸润。
A 病损周围
皮肤的直接免疫荧光显微镜检查可见沿表皮基底膜带（箭头）有线状连续的IgG沉积。在
瘢痕性类天疱疮和获得性大疱性表皮松解症可见到相同的标记模式。B 利用盐裂的正常人
皮肤为底物作间接免疫荧光显微镜检查。BP病人血清中的IgG自身抗体能与裂隙（箭头）的表皮侧（顶）结合。人为分离的水平由星号所示。在一组
瘢痕性类天疱疮病人中可见到相同的标记模式。细胞核染为蓝色。
免疫荧光显微镜
在几乎所有的病人中，皮损周围未受累
皮肤的直接免疫荧光显微镜检查，可见特征性沿表皮基底膜（BMZ）连续、细线状IgG和/或C3（以及比较少见的其他Ig类别）的沉积（图7A），IgG4和IgG1是主要的IgG亚类。仔细分析BMZ的线状荧光模式（N锯齿状与U锯齿状模式），以及用1M NaCl处理过的病损周围
皮肤（即盐裂皮肤）作 IF，有助于鉴别BP与其他自身免疫性大疱病。BP患者的免疫沉积物在盐裂
皮肤的表皮侧（顶部）或在同时在表皮侧和真皮侧。尽管不能作为常规，但计算机辅助荧光重叠抗原图（fluorescence overlay antigen mapping,FOAM）技术可以更精确地确定免疫反应物沉积的位置。
在60%—80%病人的循环中可检测到抗基底膜带抗体IgG, 以及少见的IgA 和IgE 类抗体。这些自身抗体常结合于盐裂正常人
皮肤的表皮侧，及少见的表皮和真皮两侧（图7B）。对间接免疫荧光检查，底物要选择盐裂的正常人
皮肤，而不是完整的正常人皮肤或猴舌。最后，如果有条件，以
皮肤作底物，或以缺乏诸如BP180或VII型胶原特异性基底膜蛋白的角质形成细胞系为底物，测试循环中的自身抗体，可以精确地确定它们的反应模式。
免疫电镜
免疫电子显微镜并不能广泛使用，用金标记法已证明体内IgG抗体沉积主要在半桥粒下基底细胞膜的外侧，与BP180胞外域的定位是一致的。通过间接免疫电镜，发现针对BP230和BP180的自身抗体分别结合在半桥粒斑（图8）和半桥粒下透明板水平。
在角质形成细胞提取物的免疫印迹和免疫沉淀研究中，60%–100%病人血清中有能与180kDa 和/或230kDa分子结合的自身抗体，它们分别对应BP180和BP230（见表1; 图9A,B）。病人血清也常有特异的IgA和 IgE自身抗体。在原核系统或真核系统（如杆状病毒）表达的BP180和 BP230重组蛋白，正逐渐应用于检测自身抗体（图9C）。用包被了BP
抗原特定域（如BP180 的NC16A域和BP180或BP230的C末端）的重组蛋白行酶联免疫吸附试验（Enzyme-linked immunosorbent assays,ELISAs），已发现是检测自身抗体相当特异（>90%）的方法。在未选择的BP患者中进行这个试验，其总体敏感性可能比得上以盐裂
皮肤为底物的间接IF。与免疫印迹相比，ELISA所测的
抗原是在天然条件下，因此与构象抗原的结合活性没有丢失。ELISA检测目前有商品化的产品，能快速鉴定患者血清的反应特性。
根据特征性的免疫病理所见和临床表现，BP可与天疱疮、副肿瘤性天疱疮及
疱疹样皮炎相鉴别。最近的研究发现，表皮下疱患者，在表皮基底膜有IgG或C3的线状沉积，具备以下四个临床指标的，强烈提示BP的诊断：
没有粘膜受累
没有头颈部受累
年龄大于70岁。
然而，将BP与以下自身免疫性的表皮下疱病鉴别有时具有挑战性
获得性大疱性表皮松解症（Epidermolysis bullosa acquisita,EBA）临床表现多样。虽然EBA经典的“非炎症型”有其临床特点，但“炎症型”与BP的临床表现极为相似。与BP患者相同，粘膜也可受累。
线状IgA大疱性皮病（Linear IgA bullous dermatosis,LABD）不是一个单一的病，它代表了一组表皮下大疱病。LABD皮疹在成人呈多形性，在儿童，除有生殖器和口周的皮损外，还常有环形和多环形的皮损。后者皮损也常出现在儿童BP患者。
瘢痕性类天疱疮（cicatricial pemphigoid，CP）是一种多相性的疾病，共同点是粘膜受累为主，病程慢性，有形成瘢痕的倾向。
皮肤损害仅见于25%—30%的CP患者，常累及头部及躯干上部。若患者同时有口腔和
皮肤的损害，CP与BP的区分较难。受累粘膜部位明显的瘢痕和有限的
皮肤损害支持CP的诊断，有时鉴别要依靠免疫荧光的结果。
还有一小组病人，特点与BP相似，但循环中的自身抗体是针对表皮基底膜带的特定抗原，包括大约200kDa的蛋白（抗p200
类天疱疮）和105 kDa的蛋白（抗p105类天疱疮），他们的归类还需作进一步的研究。
初始（Incipiens）
类天疱疮.老年人，全身瘙痒，伴或不伴皮损，在循环中存在抗表皮基底膜带的自身抗体，且是针对BP180和/或BP230的，但常规IF显微镜检查为阴性。这是一个很困扰的问题。这些老年人中，有一部分最初的直接IF为阴性，最终发展为BP,可以认为患有初始
类天疱疮。对这些患 者作早期治疗，可能会影响本病的临床过程。
