慢阻肺病的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗两部分。

• 药物治疗是改善慢阻肺病患者症状、减少急性加重的核心，应该长期坚持用药并定期随访。
  
• 非药物治疗包括减少危险因素的暴露，其中最重要的是劝导患者戒烟，这是减慢肺功能损害的最有效措施。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应加强职业防护，定期体检。
  
• 其他还包括康复治疗、疫苗接种、营养改善、合并症监测、氧疗等内容。
  

慢性阻塞性肺疾病急性期如何治疗？

慢阻肺病急性加重的治疗目标是最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。

慢阻肺病急性发作鉴别诊断

当患者疑似以下疾病，应行以下检查以鉴别。

• 肺炎 ：胸部射线检查，C反应蛋白（CRP）或降钙素原（PCT）
• 气胸 ：胸部射线检查或超声检查
• 胸腔积液：胸部射线检查或超声检查
• 肺栓塞：D-二聚体和/或下肢多普勒超声，胸部CT检查
• 心源性肺水肿 ：心电图和心超，心肌酶谱
• 心律不齐-房扑或房颤 ：心电图

慢阻肺病急性加重可以由多种因素促成，最常见诱因是呼吸道感染。

急性加重可分为如下。

• 轻度：仅使用短效支气管扩张药（SABA）治疗；
• 中度：用SABA加抗生素和/或口服皮质类固醇治疗；
• 重度：需住院或急诊就诊，也可能与急性呼吸衰竭有关。

慢阻肺病急性加重后，应采取积极治疗措施避免将来再次出现慢阻肺病急性加重，需要由医生根据患者综合评估分期以及未来急性加重风险给予相应药物治疗，同时给予康复治疗、疫苗接种建议、长期家庭氧疗建议、以及其他相关治疗和预防措施。

据慢阻肺病急性加重和合并症的严重程度，可选择在门诊或住院治疗。多数急性加重患者可在门诊接受支气管舒张剂、糖皮质激素及抗菌药物等治疗；病情较重者，应住院治疗；若病情危及生命需尽快收住ICU。

急诊处理时，应首先治疗低氧血症，并尽快评估本次加重是否危及生命而决定后续治疗场所。

呼吸支持

控制性氧疗

氧疗是慢阻肺病急性加重期住院患者的基础治疗，给氧途径包括鼻导管和文丘里面罩（吸氧面罩的一种，氧气经过孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缘流入面罩，面罩边缝的大小改变空气与氧的比率）。

文丘里面罩更能精确调节吸入氧浓度，吸氧浓度不宜过高，以防二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒，以SpO2 88%~92%为目标。氧疗30分钟后应复查动脉血气，以确认氧疗疗效，调整吸氧浓度。

经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）

HFNC是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并以相对恒定吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37 ℃）和湿度的高流量（8~80 L）吸入气体的治疗方式。

无创机械通气（NPPV）

NPPV是目前慢阻肺病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者首选的呼吸支持方式，可改善患者呼吸性酸中毒，降低PaCO2、呼吸频率、呼吸困难程度，缩短住院时间，减少病死率和气管插管率等；同时也能避免气管插管相关的附加损害，包括气道损伤、减低呼吸机相关性肺炎的发生及镇静剂的使用等。

有创通气：

随着NPPV疗效的肯定，慢阻肺病急性加重患者对有创通气的需求越来越少［260］。在积极的药物和无创通气治疗后，若患者的呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）意识改变时，宜启动有创机械通气治疗

药物治疗

• 抗生素：慢阻肺病急性加重多因感染所致，慢阻肺病急性加重伴有脓性痰是应用抗生素的指征。初始应根据患者所在地常见病原菌经验性选择抗生素，同时根据细菌培养结果及药敏试验结果调整药物。
• 支气管扩张剂：单一吸入短效β2 受体激动， 如沙丁胺醇、特布他林，或联合吸入短效β2 受体激动剂和短效抗胆碱药（如异丙托溴铵），是慢阻肺病急性加重期患者优先选择的支气管扩张方案，可以使患者呼吸困难得到有效缓解。在有给氧设施情况下，吸入雾化液最好在6～8L/min的氧流量的条件下给予雾化吸入。
• 茶碱类药物：对于病情比较严重的患者，在上述支气管扩张剂效果不佳时，可考虑静脉加用茶碱类药物。茶碱类药物除有支气管扩张作用外，还可以增加心输出量。但该类药物治疗浓度和中毒浓度较接近，过量会产生严重心血管、神经毒性，必要时应进行血清茶碱浓度监测。
• 糖皮质激素：慢阻肺病急性加重期住院患者在支气管扩张剂基础上，短期口服或静脉使用糖皮质激素，可以加快病情缓解，缩短住院时间。但糖皮质激素的使用容易使患者出现血糖控制不佳、体重增加、焦虑和失眠等症状，不宜长期使用。雾化糖皮质激素不良反应较小，可以替代或部分替代全身糖皮质激素。

慢性阻塞性肺疾病有哪些一般治疗措施？

药物治疗

在遵循优先选择吸入药物、坚持长期规律治疗、个体化治疗的原则上，稳定期药物治疗的目的是缓解症状，降低急性加重的风险和严重程度，改善患者的健康状况和运动耐量。根据临床症状严重程度、急性加重风险、副作用、合并症、药物可用性和成本、患者反应、喜好和使用各种药物输送装置的能力，来制定药物治疗方案。

若患者对于起始治疗反应良好，则维持原方案继续治疗；若反应不好，针对最主要的症状进行对症治疗（呼吸困难或急性加重），若呼吸困难和急性加重同时存在，则按照急性加重路径进行处理。评估患者治疗反应，做相应调整。药物主要包括支气管扩张剂、糖皮质激素和祛痰药等。

支气管扩张剂

• 支气管扩张剂是慢阻肺病稳定期最主要的治疗药物。包括β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药和茶碱。
• β2肾上腺素受体激动剂短效制剂有沙丁胺醇、特布他林，药物起效快、作用持续时间短，主要用于缓解症状。长效制剂有沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗等，每天仅须一次或两次给药，多用于稳定期的维持治疗，不能作为急性发作缓解症状用药。
• 抗胆碱药短效制剂如异丙托溴铵气雾剂，一般用于急性发作时的症状缓解。长效制剂有噻托嗅铵，只需要一天给药一次，多作为慢阻肺病长期维持治疗，不可作为急性发作时缓解症状用药。
• 茶碱：临床常用的有茶碱缓释或控释片、氨茶碱等，一般不作为慢阻肺病的首选用药。使用该类药物应注意监测茶碱浓度，防止茶碱中毒。

稳定期慢阻肺患者的支气管扩张剂使用原则：

• 吸入支气管扩张剂是慢阻肺病症状管理的关键，通常定期给予以预防或减轻症状。
• 定期和按需使用SABA或SAMA可提高FEV1并改善症状。
• SABA联合SAMA使用在改善FEV1方面优于单药使用。
• LABA和LAMA可显着改善肺功能，呼吸困难，健康状况并降低急性加重风险。
• 与LABA相比，LAMA对减少急性加重的作用更大，并能降低住院率。
• 与单药治疗相比，LABA和LAMA的联合治疗可增加FEV1并减轻症状。
• 与单药治疗相比，LABA和LAMA联合治疗可减少慢阻肺病急性加重。
• 噻托溴铵可提高肺康复的效果，从而提高运动表现。
• 茶碱可在稳定期慢阻肺病中发挥小的支气管扩张药作用，并能些许改善症状。

糖皮质激素

适用于急性加重高风险患者，长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂的联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。

• 吸入性糖皮质激素（ICS）：联用ICS/LABA在改善肺功能和健康状况以及减少中至重度慢阻肺病患者的急性加重方面比单用更有效；常规使用ICS会增加肺炎风险，尤其是在那些患有严重疾病的患者；与ICS/LABA、LABA/LAMA或单用LAMA相比，ICS/LAMA/LABA的三联吸入疗法可改善肺功能，症状和健康状况，并减少急性加重。最新数据表明，与固定剂量的LABA/LAMA联合用药相比，三联疗法更能改善有频繁和/或严重急性加重病史的有症状的慢阻肺病患者的死亡率。
• 口服糖皮质激素：长期服用口服糖皮质激素有许多副作用，且缺少证据证明有益处。

使用ICS联用一种或两种长效支气管扩张剂的影响因素

强烈支持 既往有慢阻肺病急性加重住院史；每年有≥2次慢阻肺病中度急性加重；血嗜酸性粒细胞≥300/μl；有哮喘病史或合并发生哮喘

考虑使用 每年有1次慢阻肺病中度急性加重；300/μl>血嗜酸性粒细胞≥100/μl

反对使用 反复发生肺炎；血嗜酸性粒细胞<100μl；有分支杆菌感染病史

祛痰药

定期使用粘液溶解剂（如厄多司坦、羧甲司坦、乙酰半胱氨酸），可降低特定人群急性加重风险。对于痰不易咳出者，可以加用祛痰药。常用药物有盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦。

磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂

在慢性支气管炎，以及重度、极重度和伴有急性加重病史的慢阻肺病患者中，罗氟司特可改善肺功能并减少中度至重度急性加重。PDE4抑制剂可改善肺功能并减少中度和重度急性加重和使用LABA/ICS组合患者的肺功能并减少急性加重量。

抗生素

长期（一年以上）使用阿奇霉素或红霉素治疗，可减少急性加重量风险，长期使用阿奇霉素治疗可导致细菌耐药性增加和听力障碍。

氧疗

慢阻肺病稳定期患者需要医生评估是否达到长期家庭氧疗的指征，给予处方长期氧疗。一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0~2.0L/min，每日吸氧持续时间长期氧疗的目标是使患者在正常安静状态下，达到氧分压（PaO2）>60 mmHg和/或使氧饱和度（SaO2）升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。

呼吸康复

呼吸康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的综合干预措施，包括运动训练、教育和自我管理，可以改善呼吸困难、健康状况和运动耐力。呼吸康复方案最好持续6~8周，在医护人员指导下，建议每周进行两次运动训练。此外，也应合理膳食，保持营养均衡，同时保持良好的心理状态。

外科手术治疗

慢阻肺病主要依靠内科治疗（氧疗、药物治疗等），外科方法（肺减容术、肺大疱切除术、肺移植术）只适用于药物治疗效果不佳的极重度慢阻肺病患者。

肺减容手术

该手术通过切除上半部分已经损伤的肺组织，给剩余健康肺组织足够的扩张空间，进而提高患者的肺功能。适用于上叶明显非均质肺气肿康复训练后，运动能力无改善的部分患者，但其费用较高，属于试验性外科手术的一种，不建议广泛应用。

肺移植术

肺移植术即用手术的方式，用同种异体的健康肺取代丧失功能的病肺。对于极重度中晚期慢阻肺病患者，如果有合适的肺供体，肺移植可改善患者生活质量和肺容量。但患者术后有发生器官排异的风险，且患者术后需要终身服用抗排异药物。

肺大疱切除术

肺大疱是因肺泡壁破裂，互相融合，肺组织中形成的无功能含气囊腔。肺大疱切除术就是通过手术切除肺大疱，进而帮助提高患者肺功能，改善呼吸困难症状。针对有指征的患者，该手术可减轻呼吸困难程度和改善肺功能。

内科介入治疗

慢阻肺病的内科介入治疗是基于外科肺减容术的原理和患者获益分析，为减少外科肺减容术相关并发症及病死率，而开展经支气管镜肺减容术（bronchoscopic lung volume reduction, BLVR）。

尽管各种BLVR技术在形式上存在差别，但其目标均为减少肺容积，改善肺、胸壁和呼吸肌力学特征。目前在国际上应用最广且我国批准临床应用的是支气管内活瓣（endobronchial valve, EBV）植入肺减容术。EBV为一种单向活瓣，允许靶肺叶残存气体单向排出体外，从而造成肺不张，实现肺减容。

多项随机对照研究显示：与标准内科治疗相比，EBV植入肺减容术能改善肺功能、呼吸困难、运动能力和生活质量。该治疗成功的先决条件是靶肺叶无叶间旁路通气。异质性肺气肿患者较均质性肺气肿患者能获得更大的受益。该技术常见并发症包括气胸、瓣膜移位、慢阻肺病急性加重等，针对气胸并发症应积极规范处理。

其他BLVR技术有待更多循证医学证据的积累。探索不同BLVR技术的最佳适应人群，评价长期有效性及对预后影响因素，是未来关注的重点问题。