aGVHD 通常在移植后100天内发病，或者在移植 100 天之后出现持续性、复发性或者迟发性症状。主要靶器官包括皮肤、肝脏和消化道。cGVHD 可能会在急性疾病后（进行性）出现，并在急性疾病（无症状或间断性）消退一段时间后开始出现，或者再次出现。临床表现多变，通常与自身免疫性疾病类似。重叠综合征的临床表现兼具了aGVHD与cGVHD 的特征。

移植物抗宿主病有哪些典型症状？

aGVHD

主要的效应器官为皮肤、肝脏和胃肠道（GI）。三个主要靶器官受累程度决定了aGVHD的总体严重程度（等级）。总体等级分为Ⅰ（轻度）、Ⅱ（中度）、Ⅲ（重度）和Ⅳ（非常严重）。

皮肤

通常是第一个也是最常受影响的器官。皮肤受累一般表现为红斑、斑丘疹，可能伴有瘙痒和疼痛，常发生于粒细胞植活或植活前期。严重的病例可出现水疱和溃疡。皮肤组织病理学表现为表皮网状脊细胞凋亡、角化不良、淋巴细胞外渗、真皮血管周围淋巴细胞浸润。

根据病变程度和严重性，皮肤受累程度分级如下。

• 1级：25%以下的体表区域出现斑丘疹。
• 2级：25%~50%的体表区域出现斑丘疹。
• 3级：全身性红皮病。
• 4级：全身性红皮病伴大疱形成，常伴皮肤脱屑。

肝脏GVHD

可表现为疼痛性肝肿大、尿色加深、陶土样大便、瘙痒等。实验室检测表现为结合胆红素、血清碱性磷酸酶增加。

根据血清总胆红素水平，肝脏受累程度分级如下。

• 1级：胆红素2~3mg/dL。
• 2级：胆红素3~6mg/dL。
• 3级：胆红素6~15mg/dL。
• 4级：胆红素>15mg/dL。

胃肠道GVHD

常常同时累及上下胃肠道，为广泛肠道病变，表现为恶心、呕吐、厌食、腹泻和/或腹痛，消化道内镜与活检可以确诊。GVHD的腹泻是分泌性的，可能伴有黏膜溃疡导致的消化道出血，严重的肠道GVHD表现为剧烈腹痛和腹胀伴随着大量腹泻。组织病理学表现为隐窝底部的斑片状溃疡凋亡小体、隐窝脓肿、上皮细胞表面的脱落。

根据腹泻严重程度，胃肠道受累程度分级如下。

• 1级：腹泻量500~1000mL/d。
• 2级：腹泻量1000~1500mL/d。
• 3级：腹泻量1500~2000mL/d。
• 4级：腹泻量>2000mL/d或腹痛或肠梗阻。

其他累及系统

虽然aGVHD的主要靶器官是皮肤、肝脏和胃肠道。然而眼部、肾脏和肺部等系统也可有累及。国际骨髓移植登记处（International Bone Marrow Transplant Registry, IBMTR）分级系统对aGVHD严重程度的定义如下：

• 轻度（I度）：1级单纯性皮肤受累（25%以下的体表面积出现斑丘疹），不累及肝脏和胃肠道。
• 中度（II度）：2级皮肤受累；1～2级肝脏或胃肠道受累。
• 重度（III度）：任一器官系统3级受累（全身性红皮病；胆红素6.1-15.0mg/dL；腹泻量1500-2000mL/d）。
• 极重度（IV度）：任一器官系统4级受累（全身性红皮病伴大疱形成；胆红素>15mg/dL；腹泻量>2000mL/d或腹部疼痛或肠梗阻）。

cGVHD

cGVHD因不同器官的受累会出现不同的临床表现。

皮肤黏膜

临床表现包括皮肤、指（趾）甲、毛发、口腔、眼睛以及生殖器改变，是cGVHD最常见的临床表现。泛发性红斑、斑块及伴持续性基底红斑的皮肤脱屑区可能预示皮肤受累，病变区可见色素沉着过度和色素沉着减少的交替区域，一些患者还存在类似于硬斑病样特征的局限性病变。皮肤可能表现为色素沉着过度、色素沉着减少，伴有类似于硬皮病的关节挛缩。

• 皮肤异色症：皮肤同时出现萎缩、色素沉着减少及色素沉着过度，通常表现为斑驳样色素沉着和毛细血管扩张的斑片。
• 扁平苔藓样特征：红色至紫罗兰色的丘疹或斑块，好发于手背和脚背、前臂和躯干，可能存在细小鳞屑。
• 硬化特征：由于脂肪内的纤维隔增厚，皮肤呈现出橘皮样、波纹状外观，特别是手臂内侧和大腿内侧。筋膜受累往往发生于慢性期后期，还可导致关节挛缩，活动受限。
• 硬斑病样特征：色素沉着过度、色素沉着减少或肤色的质硬斑块。受累皮肤通常表面有光泽，并存在毛发脱失。
• 硬化性苔藓样特征：一种以表皮萎缩及真皮浅层纤维化为特征的皮肤病。

其他皮肤改变包括出汗障碍、鱼鳞病、毛周角化病、色素沉着减少和色素沉着过度。cGVHD和aGVHD患者共有的皮肤改变包括红斑、斑丘疹和瘙痒，存在这些共同特征提示为重叠综合征。

眼睛

40%～60%的cGVHD成人患者会发生眼部受累，症状轻重不等，包括轻度干眼，还包括眼痛和视力丧失。眼部受累表现包括：新发干眼、沙粒感、眼痛；瘢痕性结膜炎；干燥性角膜结膜炎；点状角膜病变融合区域等

毛发和指（趾）甲：指（趾）甲

表现包括甲营养不良、纵脊、裂开或易脆；甲剥离；甲翼状胬肉；甲缺失，通常为对称性且累及大部分指（趾）甲等。

生殖器

症状包括阴道干燥、性交痛、瘙痒、烧灼感、触痛、性欲减退和闭经。临床表现有扁平苔藓样特征、阴道瘢痕形成或狭窄等。

肝脏

约半数cGVHD患者存在一定程度的肝脏受累。肝脏受累通常仅表现为肝功能异常，包括血清碱性磷酸酶、ALT或AST及胆红素浓度升高。

胃肠道

• 口腔黏膜病变常见，表现为干燥。表现包括苔藓样特征、角化过度斑块或硬化引起的张口受限。aGVHD和cGVHD患者均可出现牙龈炎、黏膜炎、红斑和疼痛；当与cGVHD的其他特征共存时，这些特征可用于确定重叠综合征。
• 食管受累会导致吞咽困难、痛性溃疡及体重逐减。影像学见食管蹼和食管中1/3至上1/3狭窄可诊断cGVHD。
• 小肠和结肠受累可见厌食、恶心、呕吐、慢性腹泻、吸收不良、体重减轻。

肺

部分cGVHD患者存在肺部受累，可表现为阻塞性和/或限制性改变。闭塞性细支气管炎患者的症状和体征通常随时间而进展。患者最初无症状，仅肺功能检查可见受损。早期症状一般为轻度劳力性呼吸困难或干咳。症状可进展为显著劳力性呼吸困难、运动耐量降低及干咳。肺部受累最终可进展为依赖吸氧、不能活动和肺部感染相关死亡。

肌肉骨骼

常表现为筋膜炎和肌炎。筋膜炎表现为关节活动度受限和皮肤改变；肌炎表现为肌无力，伴或不伴肌痛。肌肉骨骼检查发现筋膜炎或关节挛缩即可证实cGVHD。

cGVHD分度时需评估皮肤、口、眼、胃肠道、肝、肺、关节/筋膜和生殖器官，并按器官受累严重程度分为0～3级：

1. 轻度：1个或2个器官受累且评分≤1，并且肺部评分为0且无明显功能损害（如ECOG PS≤2）。

2. 中度（存在下列任意一种情况）：

• ≥3个器官受累且评分≤1。
• 肺部评分为1。
• 任何肺外器官评分为2。
• 功能损害（如ECOG PS≥3）。

3. 重度（存在下列任意一种情况）：

• 肺部评分≥2。
• 任何肺外器官评分为3。