医生如何诊断风湿热？

典型的风湿热

临床上多采用修订的Jones诊断标准，主要依靠临床表现，辅以实验室检查确诊。如有前驱的链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现者，则可确诊为风湿热。需要注意该标准有些情况不能严格遵循，如舞蹈病为唯一临床表现者。

主要表现

• 心脏炎：杂音、心脏增大、心包炎、充血性心力衰竭。
• 多发性关节炎
• 舞蹈症
• 环形红斑
• 皮下结节

次要表现

• 临床表现：既往风湿热病史、关节痛、发热。
• 实验室检查：ESR增快，CRP阳性，白细胞增多，贫血。
• 心电图：P-R间期延长，Q-T间期延长。

链球菌感染证据

• 近期患过猩红热。
• 咽培养溶血性链球菌阳性。
• 抗链球菌溶血素O（ASO）增高。

不典型或轻症风湿热

对于不典型或轻型病例可从以下几方面进行诊断，以提高确诊率，避免漏诊。

• 详细询问病史、体格检查，以确定有无主要或次要表现。如轻症的心脏炎临床上常可仅有头晕、疲乏、心悸、气短等症状，应具体情况具体分析。
• 特异性免疫指标检查对风湿性心脏炎有重要意义，如A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）和外周血淋巴细胞促凝血活性（PCA）阳性高度提示风湿性心脏炎存在。
• 超声心动图、心脏核素检查可发现轻症心脏炎，亚临床经过的心脏炎中二尖瓣受累证据仅在超声心动图表现明显。
• 试验性治疗如风湿性关节炎对阿司匹林较敏感，可以通过服阿司匹林诊断或排除风湿热。
• 排除性诊断进行判断，应除外类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、结核感染过敏性关节炎、亚急性感染性心内膜炎、病毒性心肌炎等。

• 风湿热需要和哪些疾病区别？

  类风湿关节炎

  表现为慢性持续性多关节炎对称性关节炎，小关节受累为主，伴晨僵，RF和（或）抗CCP抗体滴度升高，可出现骨侵蚀和关节畸形。

  反应性关节炎

  有肠道或泌尿道感染史，以下肢大关节炎症为主，伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27可阳性，但无前驱链球菌感染依据。

  结核感染过敏性关节炎

  可有结核感染史，结核菌素试验或γ干扰素释放试验阳性，非甾体抗炎药疗效不佳，抗结核治疗有效。根据以上不同即可鉴别。

  急性感染性心内膜炎

  两者都可以有心瓣膜损害、四肢酸痛、发热等症状，主要区别点是感染性心内膜炎多发生在原有心瓣膜病变的成人，有原因不明的持续性发热、进行性贫血、脾脏肿大、杵状指、栓塞现象及血培养阳性，而风湿热患者多为儿童或年轻者，且无以上表现。另外，急性感染性心内膜炎患者心脏彩超可发现心瓣膜赘生物。

  病毒性心脏炎

  有鼻塞、流涕等病毒感染前驱症状，病毒中和试验抗体效价明显增高，有明显及顽固的心律失常。