胰腺损伤急性期如何治疗？

• 胰腺损伤多合并多脏器损伤，首先要处理对生命威胁最大的损伤，如颅脑外伤、胸部损伤，大血管损伤、严重的实质性脏器破裂伤等。首要的是快速和成功的心肺复苏，解除呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅和正常呼吸，必要时气管插管或气管切开，维持正常呼吸功能。其次迅速控制明显的大出血，处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复并竭力维持有效循环。进展迅速的颅脑外伤如硬膜外血肿也需紧急处理。随后处理腹部损伤，如清洁、包扎腹部伤口。若有四肢骨折，同时对骨折处进行固定。

• 胰腺损伤合并腹腔大出血者容易出现低血压和休克，应积极进行抗休克治疗，包括快速输入晶体液、胶体液和全血。经处理后，休克好转可增加手术安全性。若休克无好转或反而加重，应紧急手术处理可能合并的大血管损伤。

• 严密观察患者的生命体征，包括患者的血压、呼吸、脉搏、心跳以及意识状态等。其它保守措施还包括留置胃管吸引进行胃肠加压；留置尿管，定时观察并记录尿量；保持呼吸道通畅，持续吸氧等。

胰腺损伤有哪些一般治疗措施？

• 禁食禁水，静脉补充营养液，根据患者情况适当输液。
• 胃肠减压：留置胃管或空肠营养管，接负压吸引器，观察引流物性质，记录引流量，降低胃肠道内压力。
• 选用合适抗菌素防治感染。
• 抑制胃酸分泌和胰酶活性的药物降低胃酸分泌，抑制胰酶。
• 治疗期间患者应严格卧床休息。

胰腺损伤有哪些药物治疗？

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

对于怀疑有腹腔感染、创伤性胰腺炎等并发症的患者，有时需要使用抗生素，以及一些抑制胃酸分泌、抑制胰酶活性的药物来进行治疗。

抗生素

适宜人群

开放性腹部损伤、有腹腔或腹膜后感染、脓毒血症的患者。

如何用药

未确认致病菌时可经验性选用广谱抗生素，如青霉素、头孢、喹诺酮类抗生素；根据剖腹探查情况及腹腔污染程度，术后渗液、引流液细菌培养及药敏效果，明确致病菌后，选用针对性的抗生素。轻度感染患者常口服用药，重度感染患者常静脉用药。

副作用/不良反应

1、过敏反应 以药敏和过敏性休克最为多见。前者见于多种抗菌药物，一般以丘疹、荨麻疹常见，停药后即可消失。少数可导致剥脱性皮炎等严重病变。后者多见于青霉素类药物。青霉素类与头孢类之间可以发生交叉过敏反应，因此，对青霉素严重过敏者应慎用头孢类药物。

2、毒性反应 主要表现在神经系统、造血系统、肝脏、肾脏和胃肠道及局部刺激等方面。氨基糖甙类对神经系统和肾脏有明显毒性作用；甲硝唑可引起恶心、呕吐和白细胞减少某些头孢类药物对肝肾功能有影响及出血倾向等。

3、二重感染 当长期使用抗菌素，尤其是大剂量广谱抗菌素后，敏感细菌受到抑制，其它未受抑制菌群则大量繁殖而引起二重感染，主要致病菌为真菌。

4、细菌产生耐药性 细菌对药物反应降低，导致药物疗效降低或治疗失败。盲目应用广谱抗菌药物是主要原因。对耐药菌所致的感染的治疗，应根据药敏试验来选择抗菌药物，提倡联合应用抗菌药物。

用药禁忌

肝肾功能严重不全者，慎用有肝肾毒性的药物，如链霉素、庆大霉素等抗生素；儿童禁用有耳、肾毒性的抗生素，如四环素、万古霉素等；孕妇禁用可能导致胎儿畸形的抗生素，如四环素、喹诺酮类抗生素等。

抑制胃酸分泌和胰酶活性的药物

适宜人群

适用于胰腺损伤者。

如何用药

通过静脉输入或口服，常用的抑制胃酸分泌的药物有奥美拉唑、生长抑素等，常用的抑制胰酶活性的药物有抑肽酶、加贝酯等。

副作用/不良反应

常见不良反应有消化不良、肠道菌群失调、钙离子吸收障碍导致的骨质疏松、肝功能损害、肾功能损害等；有可能出现头痛头晕、恶心呕吐，腹胀、便秘等不良反应。

胰腺损伤有哪些手术治疗？

以手术治疗为中心的综合治疗是胰腺损伤最重要的治疗手段。对于诊断不明确，出现临床表现和体征，腹部影像学或/和实验室检查持续性恶化的胰腺损伤病人，应剖腹探查。

胰腺外伤总的手术原则是严密止血，切除失去生机的胰腺组织并尽可能保留有功能的胰腺组织，充分引流，及时正确处理合并伤。根据胰腺损伤的部位、范围，以及是否合并主胰管和邻近脏器（如十二指肠、胆道、脾脏）损伤，选择合适的手术方式。

手术方式

• Ⅰ级和Ⅱ级胰腺损伤：此两型损伤没有大的胰管损伤，可清创止血，单纯修补后，放置充分有效的腹腔引流即可。
• Ⅲ级胰腺损伤：即远端胰腺损伤伴有大胰管损伤，可行损伤远侧胰腺切除，胰头侧胰管予以结扎，近侧断端缝合修补。切除远侧胰腺组织并不会引起胰腺内、外分泌功能不全。胰尾严重损伤最简单的方法是胰尾切除，如合并脾脏破裂可同时切除脾脏，若脾脏损伤较轻，可实行缝合修补后保留脾脏。
• Ⅳ级胰腺损伤：指近侧胰腺（肠系膜上静脉右侧）的损伤伴主胰管损伤。如宿舍内伤靠近胰颈部，估计切除损伤远侧的胰腺不至引起术后胰腺内外分泌功能不全者，可同III级损伤的处理一样，切除损伤远侧胰腺，缝合近侧断端。若考虑剩下的胰腺较少，可能会导致术后胰腺内外分泌功能不全，则保留胰体尾，胰体尾断端与空肠行Roux-Y吻合术。若胰头严重碎裂伤且胰管损伤严重，而且不伴有十二指肠及壶腹部损伤时，可考虑行胰头大部切除术，胰体尾与空肠行胰肠吻合术。中段胰腺严重损伤者，也可清创后，取胰腺两断端各做空肠吻合术，但操作复杂，胰漏发生率高。
• Ⅴ级胰腺损伤：即存在胰腺十二指肠合并伤。对没有严重断裂的胰十二指肠合并伤的手术处理仍有争论。这类损伤死亡率高，与十二指肠特异性的高发病率（如十二指肠瘘、吻合口破裂）最终引起腹腔脓肿，预后极差。此类损伤的处理不再推荐进行十二指肠憩室化手术和三造瘘术，更推荐同时进行一期修复、鼻胃管减压和放置外引流。在一期修复不可行时，可行十二指肠分段切除和一期十二指肠吻合术。伴有严重断裂的胰十二指肠合并伤少见，也需要进行更复杂的重建术。如果十二指肠第一部分或第二部分近端损伤，可行胃窦切除术和缝闭十二指肠后的胃空肠吻合术。当壶腹部或远端胆总管轻度受损，可将其重新缝入周围正常十二指肠或与Roux-en-Y空肠支进行吻合重建。如果十二指肠和/或胰头失活或失去血运，则行胰十二指肠切除术。由于此类病人多伴有伴发伤和严重的生理功能紊乱，强烈在手术开始时进行损伤控制外科操作，可提高生存率和降低胰十二指肠切除术带来的并发症，至于采用经典的Whipper术式还是保留幽门的术式取决于胰腺损伤的部位和伴发损伤的病情。

术后护理

• 引流管的观察及护理：保持各引流管通畅，放置引流管扭曲、受压及意外脱出。每日记录引流量，观察引流物性质，测定淀粉酶含量。引流管通常保留7~10天，如发现胰瘘、十二指肠瘘或胆瘘，则需保留至瘘闭合。引流期间注意观察引流管周围皮肤，保持局部干燥，防止皮肤被消化液腐蚀及糜烂。
• 血糖的监测及胰岛素的应用：术后常规、定期的监测血糖、尿糖，根据监测结果，考虑是否给与外源性胰岛素并调整胰岛素用量。
• 禁食及胃肠减压 术后因保障通畅有效的胃肠减压，术后进食不宜过早，术后较长时间的胃肠减压及禁食可减少胰液分泌，有利于胰腺损伤的修复和减少胰漏的发生。观察病人胃肠道功能恢复情况，记录术后首次肛门排气或排便的时间，观察是否有腹痛、腹胀、呕吐等症状。
• 常规监测患者每日生命特征，如血压、脉搏、呼吸频率等，记录出入量，如引流液、尿液等情况，适当输液补充。
• 评估营养状况，适时通过静脉、口服或空肠营养管给予营养支持治疗。
• 使用抗菌药物并根据药敏试验结果调整。
• 使用抑制胰腺分泌的药物，预防胰瘘的发生或减少胰液量，也可使用抑制胰酶活性的药物如抑肽酶等。
• 手术切口和引流切口要及时消毒换药，避免伤口感染。

术后可能出现的并发症

术后出血

其原因包括：

（1）术中胰腺创面止血不彻底；术后血压回升，重新出血。

（2）胰液腐蚀血管致使其破裂出血。

（3）应激性溃疡出血。

（4）胃肠吻合口或/和胰肠吻合口出血。少量出血可用止血药物及输血治疗，大量出血经积极才处理无效应再次手术止血。

感染

包括切口感染、腹腔内脓肿及脓毒血症等。其原因包括空肠脏器损伤破裂、胰瘘、肠瘘、胆瘘等，局部引流不畅。选用有效的抗菌素可以预防和控制感染。较小的脓肿可在B超或CT引导下经皮穿刺引流，效果不佳时因及时手术引流。

胰瘘

是胰腺损伤后最常见的并发症。主要原因为（1）术中未发现断裂的胰管；（2）损伤胰管结扎不牢或未结扎；（3）胰肠吻合口愈合不良等因素。大多数胰瘘经过充分有效的引流可自愈，少数长期不愈合的严重胰瘘需再次手术治疗。

其它并发症

胰腺损伤术后并发症发生率高，可能发生的并发症多，包括其它腹部手术后的常见并发症，如肺不张、肺部感染、尿潴留、尿路感染等；肠粘连、肠梗阻；各个吻合口破裂。术后长期卧床可能导致深静脉血栓、坠积性肺炎等。